ECG na Oclusão Coronariana Aguda: o que você não pode mais perder
Descubra como interpretar o ECG na oclusão coronariana aguda e evitar atrasos na reperfusão. Aprenda sobre o novo conceito de OMI. Não caia em ciladas.
Se você ainda pensa em síndrome coronariana aguda como “tem supra ou não tem supra”, está atrasado.
A cardiologia já mudou.
Hoje, o raciocínio correto é outro:
Existe oclusão coronariana?
Porque uma parcela relevante dos pacientes com artéria totalmente ocluída não apresenta supra de ST clássico — e são justamente esses que mais sofrem atraso na reperfusão.
“Se parece isquemia e o ECG não é normal — trate como oclusão até prova em contrário.”
O problema do modelo STEMI vs NSTEMI
O modelo tradicional falha de forma sistemática:
Até 25% das oclusões coronarianas não apresentam supra clássico
Até 30% dos NSTEMI podem ser, na prática, oclusões completas
Resultado: atraso na reperfusão, maior necrose miocárdica e pior prognóstico
O novo conceito: OMI (Occlusion Myocardial Infarction)
Não importa se tem supra.
Importa se existe oclusão coronariana aguda com risco de necrose.
E o ECG, quando bem interpretado, revela isso.
1. PADRÃO CLÁSSICO (STEMI)
Ainda é o mais reconhecido, embora limitado.
Supra de ST em derivações contíguas
≥1 mm na maioria das derivações
Em V2–V3:
≥2 mm homens >40 anos
≥2,5 mm homens <40 anos
≥1,5 mm mulheres
A presença de alterações recíprocas reforça o diagnóstico.
Mas atenção: nem toda oclusão gera supra clássico.
2. SINAIS PRECOCES (ANTES DO SUPRA)
Onda T hiperaguda
Primeiro sinal de oclusão.
Alta, larga, simétrica
Desproporcional ao QRS
Fase inicial da oclusão
Esse é o momento de ouro.
Distorção terminal do QRS
Ausência de onda S em V2–V3
Ausência de onda J
Indica isquemia transmural importante.
Não é detalhe. É gravidade.
3. EQUIVALENTES DE STEMI (CRÍTICOS)
Padrão de de Winter
InfraST ascendente ≥1 mm em V1–V6
Ondas T hiperagudas
Sem supra clássico
→ Oclusão proximal de DA
→ Hemodinâmica imediata
Supra em aVR + infra difuso
Supra em aVR ± V1
Infra generalizado
→ Isquemia global
→ Tronco de coronária esquerda ou doença triarterial
→ Altíssimo risco
Infarto posterior
Infra de ST em V1–V3
Onda T positiva
QRS alto (imagem em espelho)
→ Confirmar com V7–V9
→ OMI posterior
Síndrome de Wellens
T invertida profunda ou bifásica em V2–V3
Sem supra
→ Lesão crítica de DA proximal
→ Pré-infarto
→ NÃO realizar teste ergométrico
Critérios de Sgarbossa modificados
Fundamentais em BRE ou marcapasso:
Supra concordante ≥1 mm
Infra concordante em V1–V3
Supra discordante ≥25% da onda S
Padrão da “bandeira da África do Sul”
Supra em I, aVL e V2
Infra recíproco em III
→ Geralmente lesão de ramo diagonal
→ Equivalente de STEMI
Padrão de Aslanger
Um dos mais negligenciados.
Supra em DIII
Infra em DI e aVL
DII isoelétrico ou menor que DIII
Fisiopatologia: combinação de infarto inferior com isquemia lateral que altera o vetor do ST e mascara o supra clássico.
→ Oclusão de coronária direita ou circunflexa
→ Infarto inferior “disfarçado”
Regra prática:
Se DIII tem supra e DI tem infra → pense em oclusão inferior
4. PADRÕES SUTIS (OS MAIS PERIGOSOS)
Supra discreto
Pequena elevação + T desproporcional
Frequentemente ignorado
Alterações dinâmicas
ECG muda em minutos
Alternância de ST e onda T
→ Repetir ECG a cada 15–30 minutos
5. O ERRO QUE MAIS MATA
Não é desconhecimento.
É automatismo.
ECG sem supra → classificado como NSTEMI
Paciente internado → aguarda
Enquanto isso: artéria ocluída, miocárdio morrendo
6. RACIOCÍNIO PRÁTICO (ALGORITMO)
Diante de dor torácica:
Existe supra clássico?
→ Sim → hemodinâmica imediataNão → procurar:
Onda T hiperaguda
Padrão de de Winter
Infra anterior (pensar em posterior)
aVR com infra difuso
Wellens
Aslanger
Padrões sutis
Persistindo dúvida:
ECG seriado
Ecocardiograma à beira leito
Troponina não exclui fase precoce
7. REGRA DE OURO
OMI ≠ STEMI
Nem toda oclusão tem supra
Mas toda oclusão precisa de reperfusão
CONCLUSÃO
O ECG da oclusão coronariana aguda não é binário.
Ele é interpretativo.
E quem entende isso:
Diagnostica antes
Reperfunde mais rápido
Salva mais miocárdio
Reduz mortalidade
A pergunta não é mais:
“Tem STEMI?”
A pergunta correta é:
“Existe oclusão coronariana?”
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