Hipertensão resistente: quando a pressão não baixa apesar de vários remédios

A hipertensão arterial continua sendo um dos maiores fatores de risco modificáveis para infarto, AVC, insuficiência cardíaca, doença renal crônica, fibrilação atrial e morte cardiovascular. Na maior parte dos pacientes, o controle adequado da pressão pode ser alcançado com mudanças de estilo de vida e combinação racional de medicamentos.

Mas existe um grupo especialmente desafiador: os pacientes com hipertensão resistente.

A hipertensão resistente ocorre quando a pressão arterial permanece acima da meta, geralmente 130/80 mmHg, apesar do uso de 3 anti-hipertensivos em doses adequadas, preferencialmente incluindo 1 bloqueador do sistema renina-angiotensina, 1 bloqueador de canal de cálcio e 1 diurético. Também entra nesse conceito o paciente que só consegue controlar a pressão com 4 ou mais medicamentos.

Esse é um diagnóstico importante, mas não deve ser feito de forma apressada.

Antes de dizer que o paciente tem hipertensão resistente verdadeira, é preciso excluir pseudorresistência.

E pseudorresistência é comum.

A pressão pode parecer resistente porque foi medida de forma errada, porque o manguito era inadequado, porque houve efeito do avental branco, porque o paciente não tomou corretamente os medicamentos, porque usa anti-inflamatórios, descongestionantes, estimulantes, corticoides, alguns antidepressivos ou outras substâncias que aumentam a pressão. Também pode haver consumo elevado de sal, álcool, obesidade, apneia do sono ou doença renal não reconhecida.

A revisão publicada no JAMA em 2026 por Azizi e colaboradores reforça essa diferença: hipertensão resistente aparente é frequente, mas a hipertensão resistente verdadeira afeta cerca de 10% dos pacientes tratados para hipertensão, após exclusão de avental branco, baixa adesão e causas secundárias, como aldosteronismo primário.  

Essa distinção muda tudo.

Não adianta aumentar remédios se o problema é medida errada.

Não adianta trocar drogas se o paciente não consegue aderir ao esquema.

Não adianta chamar de “refratária” uma pressão que só sobe no consultório.

Por isso, o primeiro passo é confirmar a pressão fora do ambiente médico, com MAPA ou MRPA. A monitorização ambulatorial ou residencial ajuda a separar hipertensão sustentada de efeito do avental branco. Em muitos casos, o paciente tem pressão alta na consulta, mas valores aceitáveis em casa. Em outros, acontece o inverso: a pressão parece boa no consultório, mas está elevada no cotidiano.

Depois vem a adesão.

A não adesão medicamentosa é uma das maiores causas de hipertensão aparentemente resistente. E isso não deve ser tratado com julgamento moral. O paciente pode esquecer, ter efeitos adversos, não entender a prescrição, não conseguir comprar todos os remédios, ter medo dos medicamentos ou seguir horários incompatíveis com sua rotina.

A abordagem precisa ser prática: simplificar esquemas, usar comprimidos combinados, reduzir número de tomadas ao dia, explicar o motivo de cada medicamento e revisar efeitos colaterais. Em casos selecionados, pode-se avaliar dispensação em farmácia ou até dosagem de fármacos no sangue ou urina, quando disponível.

O segundo passo é rastrear causas secundárias.

Entre elas, o aldosteronismo primário é uma das mais importantes. Ele é muito mais comum do que se imaginava, especialmente em hipertensão resistente. O excesso de aldosterona causa retenção de sódio, expansão de volume, perda de potássio em alguns casos e aumento expressivo do risco cardiovascular. O problema é que muitos pacientes com aldosteronismo primário não têm hipocalemia evidente. Portanto, potássio normal não exclui o diagnóstico.

Na hipertensão resistente, o rastreamento com relação aldosterona-renina deve ser considerado, especialmente quando há pressão de difícil controle, hipocalemia, nódulo adrenal, apneia do sono, história familiar de hipertensão precoce ou eventos cardiovasculares desproporcionais.

A apneia obstrutiva do sono também merece atenção. Ronco, pausas respiratórias, sonolência diurna, obesidade abdominal, sono não reparador e hipertensão matinal são pistas importantes. Tratar apneia pode melhorar pressão, arritmias, fadiga, risco metabólico e qualidade de vida.

Doença renal parenquimatosa, estenose de artéria renal, doença tireoidiana, hiperparatireoidismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing e uso de drogas pressoras também devem entrar no raciocínio conforme o perfil clínico.

Depois de confirmar que a hipertensão é realmente resistente, vem a otimização terapêutica.

O diurético é peça central.

Muitos pacientes usam hidroclorotiazida em dose baixa e são considerados “resistentes”, quando na verdade estão subdiuretizados. Diretrizes recentes e revisões recomendam considerar diuréticos tiazídicos de ação mais prolongada, como clortalidona ou indapamida, em vez de hidroclorotiazida, especialmente quando há necessidade de maior potência anti-hipertensiva. A revisão do JAMA destaca diurético otimizado, frequentemente com clortalidona, como parte central do manejo inicial da hipertensão resistente verdadeira.  

Mas há uma nuance: clortalidona pode reduzir mais a pressão, porém exige monitoramento de potássio, sódio, função renal e efeitos metabólicos. Mais potência não significa uso sem vigilância.

O quarto fármaco com melhor evidência é a espironolactona.

O estudo PATHWAY-2 consolidou a espironolactona como a melhor opção adicional em muitos pacientes com hipertensão resistente, superior a doxazosina e bisoprolol como quarto agente. Revisões e meta-análises mostram reduções relevantes da pressão sistólica com espironolactona, especialmente quando há componente de retenção de sódio e excesso relativo de aldosterona. A revisão do JAMA de 2026 também reforça que espironolactona reduz pressão em pacientes com hipertensão resistente verdadeira.  

Na prática, espironolactona 25 a 50 mg ao dia pode ser muito eficaz, mas precisa de cuidado. Deve-se monitorar potássio e função renal, especialmente em pacientes com doença renal crônica, idosos, diabéticos ou em uso de IECA, BRA ou ARNI. Efeitos como ginecomastia, dor mamária, irregularidade menstrual e disfunção sexual podem limitar tolerabilidade.

Quando a espironolactona não é tolerada, a amilorida surge como alternativa interessante. Estudos recentes comparando amilorida e espironolactona mostram reduções pressóricas relevantes com ambas, sugerindo que bloquear retenção de sódio mediada por aldosterona ou canais epiteliais de sódio é uma estratégia fisiologicamente forte.

O estilo de vida continua sendo tratamento, não apenas conselho.

Em hipertensão resistente, reduzir sódio pode ter efeito maior do que em hipertensão leve. Muitos pacientes sensíveis ao sal têm grande queda pressórica quando reduzem alimentos ultraprocessados, embutidos, temperos prontos, molhos industrializados, refeições de restaurante e excesso de sal oculto. Perda de peso, atividade física regular, redução de álcool, melhora do sono e tratamento da apneia são intervenções com impacto real.

Não existe comprimido que compense completamente uma dieta hipersódica, obesidade visceral, sedentarismo e privação crônica de sono.

Nos últimos anos, a denervação renal voltou ao debate. Após resultados decepcionantes iniciais, técnicas mais modernas com radiofrequência ou ultrassom mostraram reduções modestas, porém consistentes, da pressão arterial em estudos controlados. A revisão do JAMA descreve que a denervação renal pode reduzir pressão em hipertensão resistente verdadeira, mas não deve ser entendida como cura nem substituta completa dos medicamentos.  

Esse ponto é fundamental.

A denervação renal não é “desligar a hipertensão”.

É uma terapia adjuvante para pacientes selecionados, geralmente com pressão persistente apesar de tratamento otimizado, ou intolerância relevante a medicamentos. Ainda faltam estudos definitivos demonstrando redução de eventos cardiovasculares duros, como AVC, infarto e mortalidade. Além disso, nem todos respondem.

Também surgem novas terapias farmacológicas, como antagonistas da endotelina, inibidores da aldosterona sintase e antagonistas mineralocorticoides não esteroidais. Essas classes podem ampliar o arsenal terapêutico, especialmente em pacientes com fisiopatologia dominada por retenção de sódio, ativação mineralocorticoide e disfunção vascular. Ainda assim, a base da prática continua sendo confirmar o diagnóstico, otimizar diurético, usar combinação racional e investigar causas secundárias.

O erro comum é tratar hipertensão resistente apenas aumentando comprimidos.

O raciocínio correto é mais estruturado.

Primeiro: a medida está correta?

Segundo: a pressão está alta fora do consultório?

Terceiro: o paciente está aderente?

Quarto: há substâncias elevando a pressão?

Quinto: há causa secundária?

Sexto: o diurético está adequado?

Sétimo: há indicação de espironolactona ou alternativa?

Oitavo: há necessidade de terapia intervencionista ou centro especializado?

Esse algoritmo evita excesso de medicação em quem não precisa e evita subtratamento em quem realmente tem risco alto.

A hipertensão resistente verdadeira não é apenas um número elevado. Ela é marcador de risco vascular aumentado. Esses pacientes têm mais lesão de órgão-alvo, mais hipertrofia ventricular esquerda, mais doença renal, mais AVC, mais insuficiência cardíaca e maior mortalidade cardiovascular. Por isso, merecem investigação rigorosa e tratamento intensivo.

Estudo e diretriz em destaque: a revisão do JAMA 2026 sobre hipertensão resistente reforça que o diagnóstico verdadeiro exige excluir avental branco, não adesão e causas secundárias; e que o tratamento deve combinar estilo de vida, diurético otimizado, comprimidos combinados, espironolactona quando indicada e, em casos selecionados, denervação renal.  

A conclusão é direta: hipertensão resistente não é simplesmente “pressão difícil”.

É um diagnóstico que exige método.

Menos aumentar remédio sem confirmar.

Mais MAPA e MRPA.

Menos culpar o paciente.

Mais investigar adesão com inteligência.

Menos ignorar aldosteronismo e apneia do sono.

Mais buscar causas secundárias.

Menos hidroclorotiazida fraca em paciente edemaciado e sal-sensível.

Mais diurético otimizado.

Menos medo de espironolactona quando bem indicada.

Mais monitoramento de potássio e função renal.

Na hipertensão resistente, a pressão só baixa quando o diagnóstico é verdadeiro, a causa é investigada e a terapêutica é racional.

O futuro pode trazer novas drogas e mais denervação renal.

Mas o básico continua salvando vidas: medir corretamente, confirmar fora do consultório, reduzir sal, tratar obesidade e sono, otimizar diurético, usar espironolactona quando indicada e procurar a causa secundária antes de chamar o caso de “refratário”.

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