Cardio-oncologia: quando o cuidado com o câncer não pode custar o coração

O consultório de cardiologia mudou de perfil nos últimos anos. Ao lado da hipertensão, da dislipidemia e da doença coronariana clássica, cresce um grupo de pacientes que exige um olhar diferente: aqueles em tratamento oncológico ou que já concluíram essa jornada.

O avanço das terapias contra o câncer trouxe mais sobrevida. Mas essa sobrevida prolongada trouxe junto um risco cardiovascular significativamente maior, já documentado em meta-análises e coortes populacionais recentes. Cuidar desse paciente hoje significa integrar duas especialidades que, por muito tempo, caminharam em paralelo.

De reativo para proativo

Durante décadas, a lógica foi esperar a cardiotoxicidade aparecer para depois tratá-la. Essa abordagem reativa não é mais suficiente. O risco cardiovascular precisa ser reconhecido como parte da jornada oncológica desde o diagnóstico, não como uma consequência tardia do tratamento.

Esse risco vem de duas frentes que se somam. De um lado, a própria biologia do tumor: o estado inflamatório sistêmico do câncer cria um ambiente pró-trombótico e de estresse cardiovascular, elevando o risco basal do paciente antes mesmo da primeira infusão. De outro, o tratamento em si. Antraciclinas, agentes anti-HER2, terapias-alvo, imunoterapias e radioterapia torácica carregam potencial cardiotóxico próprio, cada um por um mecanismo diferente.

Um caso que ilustra o desafio

Uma paciente de 52 anos, ativa, hipertensa controlada, com LDL discretamente acima da meta e sobrepeso, foi diagnosticada com câncer de mama HER2-positivo. Entrou em protocolo com antraciclina seguida de trastuzumabe.

Durante o tratamento, começou a referir cansaço progressivo e depois falta de ar, sintomas inicialmente atribuídos aos efeitos esperados da terapia. Um ecocardiograma de acompanhamento revelou queda da fração de ejeção de 65% para 42%.

A conduta foi clara: terapia otimizada para insuficiência cardíaca, controle rigoroso dos fatores de risco e monitoramento ecocardiográfico próximo. Com a recuperação da função ventricular, foi possível reintroduzir o trastuzumabe com segurança. A paciente completou o protocolo oncológico e hoje está curada, com a função cardíaca preservada.

Esse desfecho não é sorte. É o resultado de entender os mecanismos que ligam as duas doenças.

Por que câncer e coração se encontram

Câncer e doença cardiovascular compartilham vias fisiopatológicas comuns, e é isso que sustenta a prática da cardio-oncologia. A inflamação crônica do tumor acelera aterosclerose e disfunção miocárdica. O câncer e seus tratamentos danificam o endotélio, comprometendo a vasorregulação e favorecendo trombose. Alterações metabólicas induzidas pelo tumor, como resistência à insulina e dislipidemia, somam-se aos fatores de risco clássicos. E o estresse oxidativo, amplificado tanto pelo ambiente tumoral quanto pelos quimioterápicos, agride diretamente miocárdio e vasos.

Cada terapia, um mecanismo diferente

Antraciclinas causam dano estrutural cumulativo e dose-dependente aos miócitos, mediado por estresse oxidativo, com disfunção ventricular progressiva e muitas vezes irreversível.

Terapias anti-HER2, como o trastuzumabe, costumam causar disfunção ventricular transitória e reversível com a suspensão do tratamento e otimização da terapia para insuficiência cardíaca, embora em pacientes vulneráveis o impacto possa ser clinicamente relevante.

Terapias antiangiogênicas frequentemente elevam a pressão arterial de forma abrupta e de difícil controle, além de poderem desencadear microangiopatia.

Inibidores de checkpoint imune, apesar de terem revolucionado o tratamento oncológico, podem em casos raros desencadear miocardite autoimune, complicação rara mas potencialmente fatal.

Radioterapia torácica deixa uma marca tardia, que pode se manifestar anos ou décadas depois, com aumento de doença coronariana, valvopatias, principalmente aórtica e mitral, e pericardite constritiva.

A avaliação basal como pedra angular

Saber quem é o paciente antes da primeira infusão permite estratificar risco, planejar o acompanhamento e prevenir complicações. Uma avaliação basal estruturada deve incluir anamnese e exame físico voltados a fatores de risco cardiovascular e histórico familiar, eletrocardiograma, biomarcadores como troponinas e peptídeos natriuréticos em pacientes selecionados, e ecocardiograma com strain longitudinal global.

O strain merece destaque especial. Ele detecta disfunção miocárdica subclínica antes que a fração de ejeção caia. Uma queda maior que 15% em relação ao basal já é sinal de alerta e exige ação, seja com cardioprotetores, seja com monitoramento mais intensivo.

O cuidado não termina com a alta oncológica

O risco cardiovascular não desaparece na última sessão de quimioterapia ou radioterapia. Para muitos sobreviventes de câncer, esse risco permanece elevado pelo resto da vida. Estudos recentes sobre reabilitação cardio-oncológica mostram resultados promissores, com melhora da capacidade funcional e tolerância ao exercício, redução de fadiga e dispneia, e impacto positivo relevante na qualidade de vida.

O que fica

A cardio-oncologia deixou de ser subespecialidade de nicho. Ela já faz parte do cotidiano de qualquer cardiologista que atenda pacientes oncológicos ou sobreviventes de câncer. Cada consulta é uma chance de avaliar risco, monitorar sintomas e intervir cedo, antes que a cardiotoxicidade se instale de forma irreversível.

A meta não é apenas que o paciente sobreviva ao câncer. É que ele viva bem depois dele, com o coração preservado.

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