Dor torácica persistente por mais de um mês: ainda pode ser o coração?

A dor torácica é um dos sintomas que mais provocam preocupação nos pacientes — e com razão. Infarto agudo do miocárdio, angina, embolia pulmonar e doenças da aorta fazem parte dos diagnósticos que não podem ser negligenciados.

Mas existe uma situação extremamente frequente no consultório: o paciente apresenta dor no peito há várias semanas ou meses, muitas vezes diariamente, e chega convencido de que está sofrendo algum problema cardíaco grave.

A pergunta é: uma dor torácica que persiste por mais de um mês ainda pode ser de origem cardíaca?

Sim. Mas a duração prolongada, isoladamente, não significa que seja cardíaca — nem exclui doença coronariana.O elemento mais importante é entender as características da dor, os fatores que a desencadeiam e o risco cardiovascular individual.

As diretrizes atuais recomendam justamente abandonar a ideia de que todo paciente com dor torácica precisa realizar indiscriminadamente uma grande bateria de exames. A investigação deve ser orientada pela probabilidade clínica de doença arterial coronariana (DAC).  

Dor crônica não significa ausência de doença cardíaca

É importante separar dois conceitos.

Uma síndrome coronariana aguda geralmente produz uma mudança clínica recente: dor nova, progressiva, prolongada ou associada a outros sinais de instabilidade. Já a doença coronariana crônica pode produzir episódios recorrentes durante meses ou até anos.

Na angina estável, por exemplo, o padrão clássico é desconforto ou pressão retroesternal desencadeado por esforço físico ou estresse emocional, que melhora quando a demanda cardíaca diminui.

Portanto, dizer simplesmente que “a dor existe há dois meses, então não é cardíaca” é um erro.

Por outro lado, em pacientes com dor persistente e estável, especialmente quando suas características não são compatíveis com isquemia, causas não cardíacas tornam-se muito relevantes.

Muitas dores no peito vêm da parede torácica

No atendimento ambulatorial, doenças musculoesqueléticas estão entre as causas mais frequentes de dor torácica.

Dor da parede torácica responde por aproximadamente 20% a 50% dos casos de dor torácica atendidos na atenção primária, enquanto a costocondrite isoladamente representa aproximadamente 6% a 13%.  

Entre as possibilidades estão:

• costocondrite;
• síndrome de Tietze;
• contraturas musculares;
• alterações da coluna cervical ou torácica;
• radiculopatias;
• traumatismos;
• sobrecarga muscular relacionada ao trabalho ou atividade física.

Uma informação particularmente útil durante o exame físico é saber se a palpação ou determinados movimentos conseguem reproduzir a dor habitual do paciente. Isso aumenta a suspeita de origem musculoesquelética, embora não deva ser usado isoladamente para excluir doença cardíaca.

Hérnia de disco pode provocar dor no peito?

Pode.

Alterações da coluna cervical ou torácica podem produzir dor irradiada para a região anterior do tórax. Em alguns pacientes, a apresentação pode ser tão semelhante à angina que é descrita como uma espécie de “pseudoangina”.

A suspeita aumenta quando a dor apresenta relação com movimentos do pescoço, tronco ou membros superiores, determinadas posturas, dor cervical ou dorsal concomitante, parestesias ou sintomas radiculares.

Mas há uma regra importante: antes de atribuir uma dor torácica potencialmente anginosa exclusivamente à coluna, o risco cardiovascular precisa ser considerado.

O aparelho digestivo também pode simular angina

O esôfago está entre as principais fontes de dor torácica não cardíaca.

Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), esofagite e distúrbios motores do esôfago podem produzir dor retroesternal bastante semelhante à dor cardíaca.

Algumas pistas são a associação com alimentação, sensação de queimação, regurgitação, piora ao deitar e sintomas relacionados à deglutição.

Quando a investigação cardiovascular não demonstra uma causa e permanece a suspeita gastrointestinal, exames como endoscopia digestiva alta, monitorização de refluxo por pH/pH-impedância e, em situações selecionadas, manometria esofágica podem fazer parte da investigação.

Como diferenciar uma dor suspeita de angina?

Nenhuma característica isolada é perfeita.

Entretanto, uma dor merece maior atenção para doença coronariana quando apresenta relação consistente com esforço físico ou estresse e melhora com a interrupção da atividade.

Também devem ser valorizados sintomas associados, como dispneia, sudorese, náuseas, síncope ou desconforto irradiado para braços, ombros, pescoço ou mandíbula.

A própria definição contemporânea de “dor torácica” é ampla: desconforto no tórax, braços, ombros, pescoço, mandíbula, dorso ou abdome superior, assim como dispneia e fadiga, podem representar equivalentes anginosos.  

O risco individual também modifica completamente a interpretação. Idade, hipertensão arterial, diabetes, tabagismo, dislipidemia e doença aterosclerótica conhecida precisam entrar na equação.

O primeiro passo: ECG e avaliação clínica

A investigação começa pela história clínica, exame físico e eletrocardiograma de 12 derivações.

Mas existe um detalhe fundamental:

um ECG normal não exclui doença arterial coronariana.

Um paciente com angina estável pode apresentar eletrocardiograma de repouso completamente normal.

Por isso, a decisão sobre prosseguir ou não com outros exames deve levar em consideração a probabilidade pré-teste de DAC.

As diretrizes AHA/ACC recomendam modelos contemporâneos de probabilidade pré-teste justamente para identificar pacientes com probabilidade suficientemente baixa para que exames adicionais possam ser adiados.  

A diretriz europeia de 2024 avançou nesse conceito e recomenda estimar a “probabilidade clínica” incorporando idade, sexo, características dos sintomas e fatores de risco cardiovascular. Isso reduz exames desnecessários em pessoas com probabilidade muito baixa ou baixa de doença coronariana obstrutiva.  

Qual exame cardíaco pedir?

Não existe um único exame ideal para todos.

Em pacientes de baixo risco com dor torácica estável e sem DAC conhecida, a diretriz AHA/ACC admite que exames adicionais possam ser dispensados. Em casos selecionados, escore de cálcio coronariano ou teste ergométrico sem imagem podem ser utilizados como avaliação inicial.  

Quando a probabilidade de DAC é maior e existe indicação de investigação anatômica, a angiotomografia das artérias coronárias (CCTA) ganhou enorme importância.

A diretriz europeia de 2024 destaca a CCTA como método preferencial para excluir DAC obstrutiva e também identificar doença coronariana não obstrutiva. Testes funcionais com imagem — como ecocardiograma de estresse, cintilografia, PET ou ressonância de estresse — são particularmente úteis quando a questão clínica é demonstrar se determinada doença está produzindo isquemia.  

O teste ergométrico continua tendo utilidade em pacientes adequadamente selecionados, principalmente quando conseguem realizar exercício e apresentam ECG basal interpretável.

E o ecocardiograma?

O ecocardiograma transtorácico responde a uma pergunta diferente.

Ele permite avaliar função ventricular, contratilidade, valvopatias, dimensões das câmaras, cardiomiopatias, alterações da aorta proximal e outras doenças estruturais.

Porém, um ecocardiograma normal não significa necessariamente que as artérias coronárias sejam normais.

Da mesma maneira, um ECG normal ou uma fração de ejeção preservada não devem ser utilizados isoladamente para excluir DAC quando a história clínica é sugestiva.

E a troponina?

Troponina é extremamente importante quando existe suspeita de lesão miocárdica aguda. As diretrizes recomendam preferencialmente troponina cardíaca de alta sensibilidade na avaliação da dor torácica aguda.  

Isso não significa que todo paciente com dor estável há meses precise realizar troponina rotineiramente.

Na investigação ambulatorial da dor crônica estável, muitas vezes são mais importantes a caracterização dos sintomas, ECG, avaliação da probabilidade de DAC e escolha adequada do exame anatômico ou funcional.

Também devem ser avaliados fatores de risco com exames como perfil lipídico, glicemia ou hemoglobina glicada e função renal.

Quando coração e esôfago estão normais

Existe ainda a chamada dor torácica funcional.

Os critérios de Roma estabelecem que o diagnóstico exige dor ou desconforto retroesternal, exclusão de causa cardíaca, ausência de refluxo ou esofagite que expliquem o quadro e ausência de distúrbios motores esofágicos relevantes.

Além disso, trata-se de um diagnóstico de evolução prolongada: os critérios precisam estar presentes nos últimos três meses, com início dos sintomas pelo menos seis meses antes do diagnóstico.  

Portanto, dor torácica funcional é essencialmente um diagnóstico realizado após investigação apropriada — não uma explicação utilizada precocemente para uma dor ainda não esclarecida.

Quando procurar atendimento imediatamente?

Mesmo que a pessoa apresente dor há semanas ou meses, uma mudança do padrão habitual merece atenção.

Dor nova ou claramente mais intensa, dor em repouso ou com esforços cada vez menores, desconforto prolongado, dispneia importante, sudorese, síncope ou sintomas sugestivos de síndrome coronariana aguda justificam avaliação imediata.

Em outras palavras, o fato de o paciente conviver com episódios de dor há meses não impede que um evento agudo possa surgir posteriormente.

O ponto mais importante

Dor torácica persistente por mais de um mês pode ter origem cardíaca, mas o diagnóstico não deve ser definido apenas pela duração do sintoma.

Em muitos pacientes ambulatoriais, especialmente quando a dor é reproduzida por palpação ou movimento, relacionada à postura ou alimentação e não apresenta relação com esforço, causas musculoesqueléticas e gastroesofágicas tornam-se bastante prováveis.

Ao mesmo tempo, uma dor recorrente precipitada por esforço — sobretudo em uma pessoa com múltiplos fatores de risco cardiovascular — exige investigação adequada para doença coronariana, mesmo que exista há vários meses.

A abordagem moderna não é simplesmente “pedir todos os exames”. É estimar a probabilidade de doença, reconhecer sinais de alarme e escolher o exame que realmente responde à pergunta clínica.

Referências

Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain. Circulation. 2021;144:e368-e454.  

Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. European Society of Cardiology.  

Rome Foundation. Rome IV Criteria – Functional Chest Pain.  

Mott T, Jones G, Roman K. Costochondritis: Rapid Evidence Review. American Family Physician. 2021;104(1):73-78.