“Doutor, preciso de uma avaliação para liberar minha cirurgia”
Por que avaliação pré-operatória não deveria significar uma bateria automática de exames
É uma das frases mais frequentes no consultório de cardiologia:
“Doutor, vou operar e o cirurgião pediu uma avaliação para liberar a cirurgia.”
Muitas vezes, o paciente já chega esperando o pacote completo: eletrocardiograma, ecocardiograma, teste ergométrico, exames laboratoriais e, dependendo da idade, talvez até uma cintilografia ou angiotomografia.
A ideia parece intuitiva: quanto mais exames fizermos antes da cirurgia, mais segura ela será.
Mas a medicina baseada em evidências vem mostrando há anos que não funciona exatamente assim.
E esse conceito ganhou novo reforço em 2026. A AHA/ACC revisou as evidências publicadas desde sua diretriz perioperatória de 2024 e concluiu que não havia necessidade de mudanças substanciais: as recomendações foram formalmente reafirmadas. Portanto, não se trata propriamente de uma diretriz completamente nova, mas da confirmação, após revisão da literatura até março de 2026, de que o documento de 2024 permanece atual.
A mensagem continua extremamente importante:
avaliação de risco cirúrgico não é uma caça a exames. É uma avaliação clínica estruturada de risco.
E talvez o princípio mais importante seja este:
A cirurgia, por si só, não cria indicação para um exame cardiológico.
Vamos entender por quê.
1. O objetivo não é simplesmente “liberar” ou “não liberar”
O próprio termo “liberação cardiológica” pode transmitir uma ideia equivocada.
Nenhum cardiologista consegue transformar uma cirurgia em um procedimento sem risco.
Todo procedimento possui riscos relacionados ao paciente, à própria cirurgia, à anestesia, ao sangramento, à infecção e a diversas outras variáveis.
A função da avaliação cardiovascular perioperatória é diferente:
identificar o risco, detectar condições potencialmente modificáveis, otimizar o paciente e ajudar a equipe a decidir como realizar o procedimento da maneira mais segura possível.
A AHA/ACC recomenda uma abordagem progressiva, baseada nas características clínicas do paciente e no risco do procedimento, evitando rastreamento e tratamento cardiovascular excessivos sem benefício comprovado.
Portanto, em vez de perguntar:
“Posso liberar esse paciente?”
Talvez seja melhor perguntar:
“Existe alguma condição cardiovascular que aumente significativamente o risco dessa cirurgia e que possa ser modificada antes dela?”
Essa pequena mudança de raciocínio transforma completamente a consulta.
2. A cirurgia não cria indicação para exames
Este é provavelmente o conceito mais importante de toda a avaliação perioperatória.
Se uma pessoa não teria indicação para realizar determinado exame fora do contexto cirúrgico, simplesmente marcar uma cirurgia não significa automaticamente que ela passou a precisar dele.
A recomendação da AHA/ACC é que investigação e tratamento cardiovascular em pacientes cirúrgicos sigam, em geral, as mesmas indicações utilizadas para pacientes que não estão sendo submetidos a cirurgia, considerando naturalmente o risco e o tempo disponível antes do procedimento.
Isso significa que:
um ecocardiograma não deve ser solicitado apenas porque o paciente fará cirurgia;
um teste ergométrico não deve ser feito automaticamente porque o paciente tem mais de 60 anos;
uma cintilografia não é necessária simplesmente porque a cirurgia será realizada sob anestesia geral.
Cada exame precisa responder a uma pergunta clínica.
E existe uma pergunta extremamente simples que pode evitar muitos exames desnecessários:
“Se esse resultado vier alterado, ele mudará minha conduta?”
Se a resposta for não, provavelmente devemos reconsiderar por que estamos solicitando o exame.
3. Primeiro procure aquilo que realmente pode mudar a cirurgia
Antes de calcular escores ou pedir exames, devemos procurar situações cardiovasculares potencialmente instáveis.
Por exemplo:
síndrome coronariana aguda;
insuficiência cardíaca descompensada;
arritmias clinicamente importantes ou instáveis;
doença cardiovascular grave ainda não adequadamente avaliada.
Nesses cenários, uma cirurgia eletiva pode precisar ser temporariamente adiada para investigação ou tratamento.
Isso é completamente diferente de encontrar, por exemplo, uma extrassístole isolada em um paciente assintomático.
A avaliação deve procurar doença clinicamente relevante, e não simplesmente qualquer anormalidade possível.
4. Depois disso, precisamos estimar o risco
Superada essa primeira etapa, combinamos duas informações fundamentais:
quem é o paciente e qual cirurgia será realizada.
Ferramentas validadas podem ajudar nessa avaliação.
Entre as mais conhecidas estão:
RCRI — Revised Cardiac Risk Index
e
ACS NSQIP — American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program.
A diretriz recomenda o uso de ferramentas validadas em pacientes com doença cardiovascular conhecida, fatores de risco ou sintomas sugestivos de doença cardiovascular.
De maneira prática, a avaliação busca separar pacientes com baixo risco daqueles com risco cardiovascular perioperatório elevado.
E isso tem enorme importância.
Porque um paciente assintomático, funcionalmente ativo e submetido a uma cirurgia de baixo risco não deveria percorrer a mesma investigação de um paciente com doença coronariana, insuficiência cardíaca e baixa capacidade funcional que será submetido a uma grande cirurgia vascular.
Parece óbvio.
Na prática, infelizmente, os dois ainda chegam frequentemente ao consultório com o mesmo pedido:
“ECG + ECO + teste ergométrico para risco cirúrgico.”
5. “Ele parece ativo” talvez não seja suficiente
Aqui existe outro avanço importante.
Durante muitos anos perguntávamos:
“Consegue subir dois lances de escada?”
“Caminha normalmente?”
“Faz atividade física?”
Essas informações continuam úteis.
Mas a avaliação subjetiva da capacidade funcional pode ser imprecisa.
Uma alternativa é utilizar instrumentos estruturados, como o Duke Activity Status Index — DASI.
O questionário pergunta sobre atividades cotidianas como caminhar, subir escadas, realizar tarefas domésticas e atividades recreativas.
Isso permite estimar de maneira mais objetiva a capacidade funcional.
O conceito é particularmente relevante nos pacientes submetidos a procedimentos de maior risco.
E existe uma diferença fundamental:
baixa capacidade funcional aumenta nossa atenção, mas não significa automaticamente que o paciente precise de um teste de isquemia.
É apenas uma peça do quebra-cabeça.
6. Então quando pedir teste ergométrico, cintilografia ou eco de estresse?
Aqui talvez esteja uma das recomendações mais importantes.
A diretriz é bastante restritiva em relação ao teste de estresse pré-operatório.
Ele pode ser considerado em pacientes altamente selecionados quando coexistem:
risco perioperatório elevado + capacidade funcional ruim ou desconhecida + possibilidade de o resultado modificar a conduta.
Mesmo nesse cenário, a recomendação para teste de estresse é Classe 2b.
Por outro lado, a recomendação é clara para pacientes:
de baixo risco;
com boa capacidade funcional;
ou submetidos a procedimentos de baixo risco.
Neles, teste de estresse rotineiro não deve ser realizado.
Esse é um dos pontos em que a medicina moderna mais entra em conflito com a tradicional “bateria pré-operatória”.
7. E o ecocardiograma?
Também não deveria ser automático.
Imagine um paciente de 45 anos, assintomático, ativo, sem sopro significativo, sem sinais de insuficiência cardíaca e sem doença cardiovascular conhecida.
O fato de ele realizar uma cirurgia não transforma subitamente um ecocardiograma em necessidade médica.
Por outro lado, um paciente com dispneia inexplicada, suspeita de insuficiência cardíaca, doença valvar relevante ou mudança clínica pode ter uma indicação completamente diferente.
O princípio permanece:
não fazemos ecocardiograma porque haverá uma cirurgia. Fazemos ecocardiograma quando existe uma pergunta cardiovascular que o exame pode responder.
8. Encontrou uma obstrução coronariana? Calma.
Existe outra tentação histórica na avaliação pré-operatória:
“Já que ele vai operar, vamos abrir essa coronária antes.”
Mas uma angioplastia não deve ser realizada simplesmente para transformar um paciente em alguém teoricamente “mais seguro” para uma cirurgia não cardíaca.
A indicação de revascularização deve, em linhas gerais, seguir os mesmos princípios que seguiria se o paciente não estivesse aguardando cirurgia.
A própria filosofia da diretriz é evitar overtreatment: tratar achados apenas porque o paciente entrou no fluxo pré-operatório.
Além disso, colocar um stent pode criar um novo problema: necessidade de terapia antiplaquetária e eventual adiamento da cirurgia.
Portanto, investigar sem uma pergunta clínica adequada pode desencadear uma cascata de procedimentos que não necessariamente melhora o prognóstico.
9. O paciente tem stent. Quando pode operar?
Aqui, sim, o momento da cirurgia pode ser decisivo.
Quando uma cirurgia eletiva exige interrupção de um ou mais antiagregantes, o contexto da angioplastia precisa ser considerado cuidadosamente.
Após intervenção coronária percutânea com stent farmacológico realizada no contexto de síndrome coronariana aguda, frequentemente é desejável postergar a cirurgia eletiva quando possível.
Na doença coronariana crônica, os intervalos podem ser diferentes.
E nas cirurgias tempo-dependentes, nas quais esperar também traz risco ao paciente, a decisão passa a ser individualizada.
Esse é um ótimo exemplo de por que avaliação perioperatória não pode ser reduzida a:
“risco baixo / risco moderado / risco alto.”
É necessário entender a história cardiovascular.
10. Anticoagulação: fazer ponte para todo mundo pode causar mais problemas
Outro hábito tradicional que vem mudando é a famosa “ponte”.
Durante anos, suspender anticoagulante e iniciar heparina parecia intuitivamente mais seguro.
Mas para a maioria dos pacientes em anticoagulação terapêutica, interromper temporariamente o anticoagulante sem realizar ponte é apropriado.
A ponte rotineira com heparina pode aumentar sangramento e não deve ser utilizada indiscriminadamente.
Existem exceções.
Pacientes com risco trombótico particularmente elevado — como determinados portadores de prótese mecânica mitral, trombo ventricular esquerdo recente ou fibrilação atrial associada a AVC recente — podem exigir estratégia diferente.
Mais uma vez:
individualização.
11. iSGLT2: uma pequena medicação que pode causar um grande problema perioperatório
Dapagliflozina.
Empagliflozina.
Canagliflozina.
Esses medicamentos transformaram o tratamento de diabetes, insuficiência cardíaca e doença renal.
Mas exigem atenção especial antes de cirurgias.
A recomendação AHA/ACC é suspender os inibidores de SGLT2 três a quatro dias antes de uma cirurgia programada, reduzindo o risco de acidose metabólica/cetoacidose perioperatória.
Esse detalhe provavelmente previne mais complicações do que solicitar indiscriminadamente vários exames cardíacos em pacientes de baixo risco.
E demonstra algo importante:
uma boa avaliação pré-operatória é também uma revisão criteriosa das medicações.
12. O risco cirúrgico não termina quando o paciente entra no centro cirúrgico
Talvez essa seja uma das maiores mudanças conceituais.
Durante décadas concentramos enorme atenção na “liberação” pré-operatória.
O paciente recebe o papel.
Opera.
E o cardiologista sai de cena.
Mas parte importante dos eventos cardiovasculares acontece justamente depois da cirurgia.
Entre eles está a MINS — myocardial injury after noncardiac surgery, ou lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca.
Ela está associada a aumento da mortalidade pós-operatória, e muitos pacientes podem apresentar lesão miocárdica sem a clássica dor torácica.
Isso acontece por diversos motivos.
O paciente está anestesiado ou sedado.
Está recebendo analgésicos.
Pode interpretar dispneia, fraqueza ou desconforto de maneira diferente.
Por isso, em pacientes selecionados de maior risco, a vigilância pós-operatória com troponina pode fazer sentido.
Mas existe uma ressalva essencial:
troponina elevada não significa automaticamente infarto.
Sepse, embolia pulmonar, taquiarritmias, insuficiência cardíaca e outras condições podem provocar elevação.
O contexto clínico continua soberano.
13. Surgiu fibrilação atrial depois da cirurgia. Acabou quando recebeu alta?
Não necessariamente.
A fibrilação atrial perioperatória merece atenção.
Primeiro devemos procurar e tratar fatores precipitantes:
anemia;
infecção;
alterações eletrolíticas;
hipóxia;
dor;
sobrecarga volêmica;
entre outros.
Mas o trabalho não termina quando o ritmo sinusal retorna.
A diretriz destaca a importância do acompanhamento após a alta para pacientes com fibrilação atrial diagnosticada no período perioperatório, incluindo vigilância de recorrência e avaliação da necessidade de anticoagulação conforme risco tromboembólico e hemorrágico.
Isso reforça novamente a mesma ideia:
avaliação perioperatória significa antes, durante e depois da cirurgia.
O problema da expressão “risco cirúrgico”
Quando alguém pergunta:
“O risco cirúrgico está liberado?”
talvez a pergunta esteja mal formulada.
Não existe exame capaz de garantir que um paciente não terá infarto, arritmia, insuficiência cardíaca ou outra complicação.
Também não existe um certificado cardiológico de “risco zero”.
O que podemos fazer é:
identificar doenças;
estimar risco;
otimizar tratamento;
decidir se alguma investigação adicional realmente mudará a conduta;
planejar manejo das medicações;
e determinar quando o acompanhamento pós-operatório deve ser intensificado.
Essa é uma abordagem muito mais sofisticada do que simplesmente carimbar:
“APTO PARA CIRURGIA.”
Um exemplo prático
Imagine dois pacientes de 67 anos.
O primeiro caminha diariamente, sobe escadas sem sintomas, não apresenta angina ou dispneia, não tem insuficiência cardíaca e fará uma cirurgia de baixo risco.
O segundo teve infarto anteriormente, apresenta dispneia aos pequenos esforços, capacidade funcional ruim e realizará uma cirurgia vascular de grande porte.
Os dois têm a mesma idade.
Mas são pacientes completamente diferentes do ponto de vista perioperatório.
Solicitar automaticamente ECG + ECO + teste ergométrico para ambos simplesmente porque têm 67 anos ignora praticamente tudo o que aprendemos sobre estratificação de risco.
A avaliação começa pela história clínica, não pela impressora de pedidos.
Menos exames pode significar uma avaliação melhor
Existe uma tendência compreensível de associarmos quantidade de exames à qualidade da medicina.
Mas nem sempre é assim.
Exames desnecessários podem produzir falsos positivos.
Falsos positivos geram novos exames.
Novos exames podem gerar procedimentos.
Procedimentos podem gerar complicações.
E tudo isso pode atrasar uma cirurgia que o paciente realmente precisava realizar.
A própria diretriz AHA/ACC enfatiza uma utilização criteriosa e seletiva dos exames cardiovasculares pré-operatórios.
Portanto, “pedir menos” não significa necessariamente investigar menos.
Pode significar investigar melhor.
Em resumo: antes de pedir o “testezinho”, faça cinco perguntas
Quando um paciente chegar solicitando uma avaliação para cirurgia, o raciocínio pode começar por cinco perguntas:
- Existe alguma condição cardiovascular instável que precise ser tratada antes?
- Qual é o risco cardiovascular do paciente e do procedimento?
- Qual é a capacidade funcional desse paciente?
- Existe indicação clínica independente para algum exame adicional?
- O resultado desse exame realmente mudará minha conduta ou o planejamento da cirurgia?
Se a última resposta for “não”, talvez aquele exame não seja necessário.
Em 2026, após revisar as novas evidências disponíveis, a AHA/ACC chegou essencialmente à mesma conclusão e reafirmou integralmente sua diretriz de 2024: o documento continua válido e atual, sem mudanças substanciais em suas recomendações.
A mensagem final é simples:
não avaliamos exames para liberar uma cirurgia. Avaliamos pessoas para compreender e reduzir seu risco perioperatório.
E, às vezes, uma anamnese bem feita, um exame físico adequado, a correta estimativa de risco e uma revisão cuidadosa das medicações protegem muito mais o paciente do que aquela tradicional bateria de “examezinhos”.
Referências
A diretriz de referência é a 2026 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery, reafirmação da publicação de 2024 após revisão das evidências até março de 2026.
Diretriz e recursos oficiais da American Heart Association
Resumo dos principais pontos pelo American College of Cardiology
Reafirmação da diretriz AHA/ACC em 2026
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