Escore de cálcio coronariano: o que significa CAC 0, 1–99, ≥100 e acima de 300?
Durante muitos anos, a prevenção cardiovascular foi baseada quase exclusivamente em fatores de risco tradicionais: idade, hipertensão, diabetes, colesterol, tabagismo e história familiar.
Esses fatores continuam fundamentais. Entretanto, existe uma diferença importante entre ter fatores de risco para aterosclerose e demonstrar que a aterosclerose já está presente nas artérias coronárias.
É justamente nesse ponto que entra o escore de cálcio coronariano (CAC).
Realizado por tomografia computadorizada sem contraste, o exame identifica e quantifica cálcio nas paredes das artérias coronárias. O resultado, geralmente expresso em unidades de Agatston, funciona como um marcador da carga de aterosclerose coronariana calcificada.
Na prática, o CAC pode responder a uma pergunta extremamente útil:
Este paciente já apresenta evidência objetiva de aterosclerose coronariana e isso deveria mudar a intensidade da prevenção cardiovascular?
A resposta pode modificar decisões sobre estatinas, metas de LDL-C e, em pacientes cuidadosamente selecionados, até ajudar na discussão sobre aspirina. Em determinados pacientes com dor torácica, um CAC zero também pode reduzir substancialmente a probabilidade de doença coronariana obstrutiva.
O que o escore de cálcio realmente mede?
O CAC não mede diretamente o grau de obstrução de uma coronária.
Ele mede calcificação coronariana, que representa uma manifestação da aterosclerose.
Portanto:
CAC elevado ≠ necessariamente uma coronária gravemente obstruída.
Da mesma maneira:
CAC zero ≠ ausência absoluta de aterosclerose.
Uma pessoa pode apresentar placas predominantemente não calcificadas, especialmente em determinadas populações mais jovens ou em pacientes sintomáticos.
Essa distinção é fundamental para interpretar corretamente o exame.
CAC = 0: o chamado “poder do zero”
Um resultado de CAC igual a zero é extremamente tranquilizador em pacientes adequadamente selecionados.
Significa que a tomografia não identificou calcificação coronariana detectável.
Em prevenção primária, esse resultado está associado a risco cardiovascular baixo e pode permitir postergar o início de estatina quando a indicação permanece incerta após a avaliação clínica. [1–3]
É o chamado “power of zero”.
Mas existe uma palavra importante nessa frase:
pode.
CAC zero não significa automaticamente que todo paciente deve suspender ou deixar de utilizar estatina.
Existem situações em que o risco clínico continua relevante apesar da ausência de cálcio, particularmente diante de condições como diabetes, tabagismo importante ou história familiar expressiva de doença coronariana prematura. [1,2]
Portanto, o resultado precisa ser interpretado junto ao risco global do paciente.
CAC zero significa risco zero?
Não.
Essa é provavelmente a interpretação equivocada mais importante que devemos evitar.
O exame detecta cálcio, não todas as formas possíveis de placa aterosclerótica.
Uma placa coronariana pode existir antes de desenvolver calcificação suficiente para ser detectada pelo CAC.
Consequentemente:
CAC = 0 significa ausência de calcificação coronariana detectável, e não necessariamente ausência absoluta de aterosclerose.
Essa diferença ganha importância principalmente quando avaliamos pacientes com sintomas.
CAC zero no paciente com dor torácica
Em pacientes sintomáticos, o CAC também apresenta excelente capacidade de identificar indivíduos com baixa probabilidade de DAC obstrutiva.
Uma metanálise publicada no JACC: Cardiovascular Imaging encontrou valor preditivo negativo em torno de 97–98% para doença coronariana obstrutiva entre pacientes com dor torácica estável ou aguda e CAC zero. [4]
Isso é impressionante.
Em pacientes de probabilidade clínica baixa ou intermediária adequadamente selecionados, CAC zero pode funcionar como um verdadeiro gatekeeper, evitando uma sequência de exames adicionais em muitos casos.
Mas novamente existe uma ressalva importante:
dor torácica persistente ou clinicamente suspeita não deve ser ignorada simplesmente porque o CAC é zero.
Como alguém pode ter CAC zero e doença coronariana?
Porque existem placas não calcificadas.
A angiotomografia coronariana e o escore de cálcio são exames relacionados, mas respondem a perguntas diferentes.
Escore de cálcio
Detecta e quantifica calcificação coronariana.
Não necessita contraste iodado.
Angio-TC coronariana
Visualiza diretamente o lúmen e a parede das artérias coronárias.
Consegue demonstrar placas:
- calcificadas;
- parcialmente calcificadas;
- não calcificadas;
- além de estimar o grau de estenose.
Assim, um paciente pode apresentar:
CAC = 0 + placa coronariana não calcificada na angio-TC.
É por isso que CAC zero não deve ser utilizado como argumento absoluto para encerrar a investigação quando a apresentação clínica continua sugestiva.
CAC entre 1 e 99: a aterosclerose já existe
Quando o resultado deixa de ser zero, a interpretação muda conceitualmente.
Existe aterosclerose coronariana calcificada demonstrável.
Um CAC entre 1 e 99 geralmente representa carga aterosclerótica pequena, mas o significado clínico depende muito da idade e do contexto.
CAC 50 em um paciente de 75 anos e CAC 50 em uma pessoa de 40 anos não carregam necessariamente o mesmo significado prognóstico.
É por isso que, além do valor absoluto, podemos considerar o percentil para idade, sexo e características populacionais.
A presença de cálcio favorece o emprego de terapia hipolipemiante quando a decisão sobre estatina era inicialmente incerta. [1,2]
Quanto mais jovem o paciente com CAC positivo, mais atenção esse achado merece.
CAC ≥100: muda a conversa
A partir de um CAC ≥100 unidades de Agatston, a evidência de aterosclerose torna-se muito mais relevante.
Nesse cenário, a estratégia preventiva tende a favorecer claramente terapia hipolipemiante.
O objetivo deixa progressivamente de ser apenas discutir:
“Será que este paciente precisa de estatina?”
e passa a ser:
“Qual intensidade de redução do LDL-C é adequada diante da carga de aterosclerose demonstrada?”
Um resultado ≥100 ou acima do percentil 75 para idade/sexo constitui forte argumento para tratamento hipolipemiante e intensificação da prevenção. [1,2]
A redução esperada do LDL-C e a meta terapêutica devem ser individualizadas conforme o risco cardiovascular global e as diretrizes utilizadas.
E a aspirina?
Aqui precisamos ser mais cuidadosos.
O raciocínio é diferente daquele utilizado para estatinas.
A aspirina reduz eventos trombóticos, mas aumenta o risco de sangramento. Portanto, em prevenção primária, a pergunta não é simplesmente se ela funciona.
A pergunta correta é:
O benefício cardiovascular esperado supera o risco hemorrágico deste paciente?
Com CAC zero, estudos sugerem benefício líquido muito pequeno da aspirina em prevenção primária, com números necessários para tratar muito elevados. [1,3]
À medida que a carga de cálcio aumenta, particularmente a partir de CAC ≥100, alguns estudos de modelagem sugerem que determinados pacientes podem alcançar uma relação benefício/risco mais favorável. [3]
Mas isso não transforma CAC >100 em indicação automática de AAS para todos.
Idade, antecedente de sangramento, úlcera péptica, uso de anticoagulantes, função renal e outros fatores precisam entrar na decisão.
Portanto:
CAC é uma ferramenta que pode ajudar na decisão sobre aspirina; não substitui a avaliação individual do risco hemorrágico.
CAC acima de 300: estamos diante de uma carga aterosclerótica importante
Quando encontramos CAC >300, a interpretação muda novamente.
Já não estamos falando de pequenos focos isolados de calcificação.
Estamos diante de uma carga significativa de aterosclerose coronariana.
Esses pacientes apresentam risco cardiovascular substancialmente superior aos indivíduos com CAC baixo e podem justificar estratégia hipolipemiante mais agressiva.
Na prática contemporânea, valores muito elevados de CAC têm levado à discussão de metas de LDL-C progressivamente menores, aproximando determinados indivíduos assintomáticos de estratégias utilizadas em pacientes de risco muito alto.
Mas existe uma distinção importante:
CAC elevado representa aterosclerose subclínica importante, mas não é automaticamente equivalente a infarto prévio, angioplastia ou doença coronariana clínica estabelecida.
A intensidade terapêutica deve considerar o conjunto do risco.
CAC ≥1000: um grupo de risco especial
CAC acima de 1000 representa carga extraordinariamente elevada de aterosclerose calcificada.
Nesse grupo, o risco de eventos cardiovasculares é muito maior do que entre indivíduos com CAC baixo ou intermediário.
Na prática, esse paciente merece avaliação particularmente cuidadosa de:
LDL-C e ApoB, pressão arterial, diabetes, tabagismo, obesidade, atividade física, função renal e demais fatores modificáveis.
O objetivo passa a ser uma prevenção cardiovascular extremamente intensiva.
Entretanto, existe outro conceito fundamental:
CAC muito elevado não significa obrigatoriamente que devemos solicitar cinecoronariografia em um paciente assintomático.
O escore de cálcio mede carga aterosclerótica, não demonstra sozinho a existência de uma estenose coronariana responsável por isquemia.
Quanto maior o CAC, menor deve ser o LDL?
Essa é uma maneira bastante útil de compreender a prevenção moderna.
Imagine a seguinte progressão:
CAC 0 → nenhuma calcificação demonstrável
CAC 1–99 → aterosclerose coronariana presente
CAC ≥100 → carga aterosclerótica clinicamente relevante
CAC >300 → carga aterosclerótica elevada
CAC ≥1000 → aterosclerose coronariana extensa
À medida que avançamos nessa escala, aumenta o argumento para intensificar a redução de LDL-C e controlar agressivamente todos os fatores de risco.
Isso representa uma mudança interessante na cardiologia preventiva.
Em vez de estimarmos risco apenas através de fatores indiretos, começamos a incorporar a doença aterosclerótica efetivamente demonstrada por imagem.
Um CAC de 400 significa obstrução de 40%?
Não.
Essa associação não existe.
Um CAC de 400 não significa 40%, assim como CAC 1000 não significa uma coronária 100% obstruída.
O número representa uma pontuação derivada da quantidade e densidade de cálcio detectada nas coronárias.
Podemos encontrar um indivíduo com CAC muito elevado sem uma estenose crítica isolada.
Também podemos encontrar um paciente com CAC baixo — ou até zero — apresentando uma placa não calcificada potencialmente significativa.
Por isso, CAC e angio-TC não são exames intercambiáveis.
Quando o CAC pode evitar outros exames?
Essa aplicação é particularmente interessante em pacientes com dor torácica de baixa probabilidade clínica.
Considere alguém com:
dor pouco característica para angina, ECG sem alterações relevantes e baixa probabilidade pré-teste de DAC.
Se o CAC for zero, a probabilidade de uma DAC obstrutiva torna-se ainda menor.
Em pacientes selecionados, isso pode ser suficiente para evitar testes funcionais adicionais.
É justamente daí que surgiu a ideia do CAC como gatekeeper.
Entretanto, quanto maior a suspeita clínica inicial, menor deve ser nossa disposição de utilizar CAC zero isoladamente para encerrar a investigação.
CAC zero versus angio-TC normal: não são a mesma coisa
Essa diferença merece destaque.
CAC zero
Significa:
não encontrei cálcio coronariano detectável.
Angio-TC coronariana sem placas
Significa algo mais abrangente:
não encontrei evidência tomográfica de placa aterosclerótica coronariana detectável.
A segunda informação é mais completa anatomicamente.
Por isso, diante de dor torácica persistente ou probabilidade clínica relevante, a angio-TC pode continuar indicada apesar de CAC zero.
Quando não faz sentido solicitar escore de cálcio?
O CAC apresenta maior utilidade quando existe uma incerteza clínica que o resultado poderá resolver.
Se o paciente já apresenta doença arterial coronariana conhecida, por exemplo, sabemos que existe aterosclerose.
Da mesma maneira, quando a indicação de tratamento hipolipemiante já está claramente estabelecida por outros critérios, o CAC pode acrescentar informação prognóstica, mas frequentemente não modificará a decisão fundamental de tratar.
Antes de pedir o exame, portanto, vale fazer uma pergunta simples:
“Se o CAC vier zero, vou mudar minha conduta? E se vier 500?”
Se a resposta for “não” para ambos, talvez o exame não seja necessário.
É necessário repetir um CAC zero?
Não existe necessidade de repetir anualmente.
A progressão da calcificação ocorre ao longo do tempo.
Em pacientes selecionados com CAC inicialmente zero, uma nova avaliação pode ser considerada depois de alguns anos — frequentemente em torno de cinco anos — quando o resultado tiver potencial para modificar a estratégia preventiva. [8]
O intervalo deve ser individualizado conforme idade e evolução dos fatores de risco.
Um exemplo prático
Imagine dois homens de 55 anos com colesterol e pressão arterial semelhantes.
O primeiro realiza CAC:
CAC = 0.
O segundo:
CAC = 450.
Uma calculadora baseada apenas em idade, pressão, colesterol e tabagismo poderia inicialmente colocá-los em categorias semelhantes.
Mas a tomografia revelou algo fundamentalmente diferente.
No primeiro, não existe calcificação coronariana demonstrável.
No segundo, existe uma carga importante de aterosclerose coronariana.
Essa informação pode modificar substancialmente a intensidade da prevenção.
É justamente esse o poder do CAC:
transformar uma estimativa estatística de risco em informação individual sobre a presença e a carga de aterosclerose coronariana.
O escore de cálcio não deve ser tratado isoladamente
O CAC é extremamente poderoso, mas continua sendo apenas uma peça do quebra-cabeça.
A interpretação adequada deve considerar:
CAC + idade + sintomas + LDL-C/ApoB + pressão arterial + diabetes + tabagismo + história familiar + risco hemorrágico + contexto clínico.
O resultado ideal não é simplesmente receber um número.
É utilizar esse número para tomar uma decisão melhor.
A mensagem para levar para casa
Podemos resumir o raciocínio da seguinte maneira:
CAC = 0: risco baixo em pacientes adequadamente selecionados; pode permitir postergar estatina quando a indicação é incerta e pode funcionar como gatekeeper em alguns pacientes sintomáticos de baixo risco.
CAC 1–99: aterosclerose coronariana já está demonstrada; estatina passa a ser favorecida conforme idade e risco global.
CAC ≥100 ou ≥percentil 75: forte indicação para intensificar prevenção e terapia hipolipemiante.
CAC >300: carga aterosclerótica elevada; considerar estratégia de redução de LDL-C mais agressiva.
CAC ≥1000: aterosclerose coronariana extensa e risco cardiovascular muito elevado, justificando prevenção intensiva.
E existe uma última regra que talvez seja a mais importante:
CAC zero não significa risco zero, e CAC muito elevado não significa necessariamente uma coronária obstruída.
O verdadeiro valor do exame está em utilizá-lo dentro do contexto clínico para responder uma pergunta concreta e modificar uma decisão terapêutica.
Referências
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- Glynn P, Khan SS, Greenland P. Cardiac CT Calcium Score. JAMA. 2025;333(16):1447-1448. doi:10.1001/jama.2025.0610.
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- Blaha MJ. Expansion of the Guideline-Recommended Role for Coronary Artery Calcium: Initiation and Intensification of Lipid-Lowering Therapy. J Am Coll Cardiol. 2026;87(19):2597-2599. doi:10.1016/j.jacc.2026.03.159.
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