Finerenona ou espironolactona na ICFEp? O que o FINEARTS-HF mudou no tratamento da insuficiência cardíaca

Durante muitos anos, os antagonistas dos receptores mineralocorticoides ocuparam uma posição relativamente incerta no tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp).

Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, medicamentos como espironolactona e eplerenona já haviam demonstrado benefícios importantes. Na ICFEp, entretanto, a história era diferente: estudos anteriores sugeriam redução de hospitalizações, mas sem demonstração convincente de benefício no desfecho primário.

Esse cenário mudou com o FINEARTS-HF.

Publicado em 2024, o estudo demonstrou que a finerenona reduz eventos clínicos em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção levemente reduzida ou preservada. Mais do que simplesmente acrescentar outro medicamento ao arsenal terapêutico, o estudo reposicionou o bloqueio do receptor mineralocorticoide dentro do tratamento moderno da ICFEp.

E levantou uma pergunta inevitável:

Finerenona ou espironolactona: qual devemos escolher?

O que é a finerenona?

A finerenona pertence à classe dos antagonistas dos receptores mineralocorticoides, conhecidos pela sigla MRA.

Entretanto, existe uma diferença farmacológica importante.

Espironolactona e eplerenona são MRAs esteroidais. A finerenona é um antagonista não esteroidal e seletivo do receptor mineralocorticoide.

O bloqueio desse receptor procura reduzir os efeitos deletérios da ativação excessiva da aldosterona e de outras vias mineralocorticoides, envolvidas em processos como retenção de sódio, inflamação, fibrose miocárdica e remodelamento cardiovascular e renal.

A finerenona inicialmente ganhou destaque no tratamento de pacientes com doença renal crônica associada ao diabetes mellitus tipo 2.

Posteriormente, surgiu uma questão importante: esse benefício poderia ser estendido aos pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção superior a 40%?

Foi exatamente isso que o FINEARTS-HF investigou.

FINEARTS-HF: o estudo que mudou o cenário

O FINEARTS-HF incluiu 6.001 pacientes com insuficiência cardíaca sintomática e fração de ejeção ventricular esquerda igual ou superior a 40%.

Os pacientes receberam finerenona ou placebo, associados ao tratamento habitual.

O desfecho primário avaliou conjuntamente eventos totais de piora da insuficiência cardíaca e morte cardiovascular.

O resultado foi positivo.

A finerenona reduziu o desfecho primário em aproximadamente 16%:

RR 0,84
IC 95%: 0,74–0,95
P = 0,007

Esse resultado estabeleceu a finerenona como o primeiro antagonista mineralocorticoide a demonstrar de forma convincente redução desse desfecho clínico em uma grande população com insuficiência cardíaca e FEVE igual ou superior a 40%.

Mas existe uma nuance importante.

O benefício foi impulsionado principalmente pela redução dos eventos de piora da insuficiência cardíaca.

Isso significa que não devemos interpretar o FINEARTS-HF simplesmente como uma demonstração de redução isolada da mortalidade cardiovascular.

Essa distinção é fundamental ao conversar com o paciente e ao interpretar corretamente a magnitude do benefício.

O benefício depende da fração de ejeção?

Uma dúvida natural seria imaginar que a finerenona funcionasse principalmente nos pacientes mais próximos do espectro clássico da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.

As análises subsequentes do FINEARTS-HF trouxeram informações importantes nesse sentido.

O efeito terapêutico mostrou-se consistente ao longo da faixa de fração de ejeção estudada, apoiando a utilização da finerenona não apenas nos pacientes com FEVE discretamente reduzida, mas também dentro do espectro da ICFEp.

Esse achado é particularmente relevante porque a insuficiência cardíaca provavelmente representa um continuum biológico muito mais complexo do que simplesmente três compartimentos determinados pela fração de ejeção.

Finerenona também melhora os sintomas?

O objetivo do tratamento da insuficiência cardíaca não deve ser apenas evitar hospitalizações ou prolongar a vida.

Qualidade de vida importa.

Dispneia, fadiga, edema e redução da capacidade funcional podem comprometer profundamente as atividades diárias desses pacientes.

Uma análise pré-especificada do FINEARTS-HF avaliou o Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ), instrumento amplamente utilizado para mensurar sintomas, limitações físicas e qualidade de vida relacionada à insuficiência cardíaca.

A finerenona produziu melhora moderada do estado de saúde percebido pelos pacientes.

Portanto, o benefício não parece se limitar exclusivamente aos eventos hospitalares.

E a espironolactona?

Aqui começa uma comparação particularmente interessante.

A espironolactona é antiga, amplamente disponível e de baixo custo.

Sua utilização na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida possui evidências históricas muito robustas.

Na ICFEp, entretanto, a situação é diferente.

O principal estudo foi o TOPCAT.

O ensaio avaliou espironolactona em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática e fração de ejeção preservada.

O desfecho primário era composto por morte cardiovascular, parada cardíaca abortada ou hospitalização por insuficiência cardíaca.

O estudo não conseguiu demonstrar redução estatisticamente significativa desse desfecho primário na população global.

Entretanto, houve redução significativa das hospitalizações por insuficiência cardíaca.

Essa diferença é essencial.

A espironolactona não pode simplesmente ser classificada como “ineficaz” na ICFEp.

O TOPCAT apresentou sinais de benefício, mas não atingiu seu objetivo primário.

O grande problema do TOPCAT: a geografia

A interpretação do TOPCAT tornou-se ainda mais complexa por causa de uma importante heterogeneidade regional.

Os resultados dos pacientes recrutados nas Américas foram diferentes daqueles observados na Rússia e na Geórgia.

Nas Américas, houve sinal de benefício mais consistente com espironolactona.

Na Rússia e na Geórgia, esse efeito praticamente desapareceu.

Posteriormente, surgiram questionamentos sobre diferenças nas populações recrutadas e até sobre a exposição efetiva ao medicamento em determinadas regiões.

Consequentemente, o TOPCAT deixou uma mensagem ambígua.

A espironolactona provavelmente possui atividade clínica relevante em determinados pacientes com ICFEp, mas a força da evidência ficou abaixo daquela que posteriormente seria obtida com a finerenona no FINEARTS-HF.

E o SPIRIT-HF?

Dados mais recentes do SPIRIT-HF também não conseguiram resolver definitivamente a questão a favor da espironolactona.

Os resultados disponíveis não demonstraram diferença significativa no desfecho primário entre espironolactona e placebo.

Além disso, foram observados problemas relacionados à tolerabilidade, incluindo hipotensão e hipercalemia.

Entretanto, a interpretação precisa ser cautelosa.

O estudo sofreu importantes dificuldades durante a pandemia de COVID-19, incluindo interrupções e elevada taxa de descontinuação.

Portanto, seus resultados não devem ser utilizados isoladamente para concluir que a espironolactona não funciona na ICFEp.

Finerenona versus espironolactona: qual é mais eficaz?

É tentador colocar FINEARTS-HF e TOPCAT lado a lado e declarar a finerenona vencedora.

Cientificamente, isso seria uma simplificação excessiva.

Os dois medicamentos não foram comparados diretamente em um grande ensaio clínico randomizado desenhado especificamente para demonstrar superioridade de um sobre o outro.

O que temos são níveis diferentes de evidência.

Para a finerenona, existe um grande ensaio clínico randomizado contemporâneo, o FINEARTS-HF, que atingiu seu desfecho primário.

Para a espironolactona, o TOPCAT não atingiu o desfecho primário global, apesar da redução das hospitalizações por insuficiência cardíaca e dos sinais favoráveis observados em determinados subgrupos.

Portanto, a principal diferença atualmente não é necessariamente uma demonstração de que a finerenona possua um efeito biológico muito maior.

A diferença está principalmente na robustez da evidência clínica.

O que mostram as comparações do mundo real?

Uma análise observacional utilizando dados da plataforma TriNetX comparou pacientes com ICFEp tratados com finerenona ou espironolactona.

Os resultados sugeriram efetividade semelhante para diversos desfechos, incluindo insuficiência cardíaca aguda, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, eventos cardiovasculares maiores, lesão renal aguda e hipercalemia.

Foi observado um sinal de possível redução da mortalidade por todas as causas favorecendo a finerenona, próximo do limiar de significância estatística.

Esse tipo de dado é interessante, mas precisa ser interpretado dentro de suas limitações.

Estudos observacionais não substituem ensaios clínicos randomizados.

Mesmo utilizando técnicas estatísticas para equilibrar os grupos, fatores não mensurados podem influenciar tanto a escolha do medicamento quanto os resultados.

Portanto, essa análise não permite afirmar que finerenona e espironolactona sejam equivalentes — nem que a finerenona seja superior.

E quanto à hipercalemia?

Esse é um dos pontos mais importantes na utilização dos antagonistas mineralocorticoides.

O bloqueio do receptor mineralocorticoide pode aumentar o potássio sérico, especialmente em pacientes com doença renal crônica ou em associação a outros medicamentos que interferem no sistema renina-angiotensina-aldosterona.

No FINEARTS-HF, a finerenona esteve associada a maior ocorrência de hipercalemia e elevação da creatinina em comparação ao placebo.

Por outro lado, houve menor ocorrência de hipocalemia.

Portanto, finerenona não significa ausência de risco de hipercalemia.

Creatinina, taxa de filtração glomerular e potássio devem ser avaliados antes e durante o tratamento.

A finerenona é mais segura que a espironolactona?

Existe plausibilidade farmacológica e alguns dados sugerindo perfil favorável da finerenona em determinados contextos.

Meta-análises em rede também sugeriram diferenças entre MRAs esteroidais e não esteroidais quanto à hipercalemia e piora da função renal.

Entretanto, existe uma limitação importante: parte dessas análises é anterior ao FINEARTS-HF e reúne populações bastante diferentes.

Além disso, comparar indiretamente eventos adversos de ensaios diferentes não equivale a uma comparação randomizada entre finerenona e espironolactona.

Portanto, não devemos transformar uma possível vantagem de segurança em uma superioridade definitivamente comprovada.

E os efeitos hormonais da espironolactona?

Existe outra diferença prática importante.

A espironolactona apresenta menor seletividade e pode interagir com receptores de outros hormônios esteroides.

Isso explica efeitos adversos conhecidos, como ginecomastia e alterações sexuais em alguns pacientes.

A finerenona, por ser não esteroidal e mais seletiva, não apresenta o mesmo perfil de efeitos endócrinos.

Para determinados pacientes, essa diferença pode influenciar a escolha terapêutica.

O que diz o ACC em 2026?

O Expert Consensus Decision Pathway do American College of Cardiology de 2026 para ICFEp incorporou os novos dados disponíveis.

A finerenona ganhou posição de destaque no tratamento justamente pela robustez das evidências provenientes do FINEARTS-HF.

Isso não significa, entretanto, que a espironolactona tenha desaparecido da prática clínica.

Ela continua sendo uma alternativa relevante, especialmente quando custo, disponibilidade, experiência clínica ou outras características individuais favorecem sua utilização.

Essa é uma distinção importante.

Diretrizes modernas procuram combinar qualidade da evidência com individualização do tratamento.

Finerenona substitui os inibidores do SGLT2?

Não.

Esse talvez seja um dos pontos mais importantes.

Finerenona e inibidores do SGLT2 atuam por mecanismos diferentes.

Empagliflozina e dapagliflozina possuem evidências robustas no espectro da insuficiência cardíaca com fração de ejeção superior a 40% e continuam ocupando posição central no tratamento da ICFEp.

A discussão contemporânea não deve ser necessariamente:

“iSGLT2 ou finerenona?”

Em muitos pacientes elegíveis, a questão pode ser:

“Como combinar racionalmente terapias com mecanismos complementares para reduzir o risco residual?”

A estratégia moderna da insuficiência cardíaca está progressivamente migrando de uma competição entre medicamentos para uma combinação racional de terapias modificadoras de prognóstico.

O paciente obeso com ICFEp representa outro fenótipo

Outro avanço recente foi reconhecer que ICFEp não representa uma única doença.

Um paciente idoso com fibrilação atrial, doença renal crônica e hipertensão pode apresentar mecanismos fisiopatológicos diferentes daqueles de um paciente com obesidade importante, síndrome metabólica e apneia do sono.

Isso ajuda a explicar por que uma única intervenção dificilmente será suficiente para todos.

Nos pacientes com obesidade associada à ICFEp, estudos como STEP-HFpEF e SUMMIT introduziram outra dimensão terapêutica, com semaglutida e tirzepatida demonstrando benefícios relevantes.

Portanto, o tratamento moderno da ICFEp está progressivamente se tornando orientado pelo fenótipo.

Como pensar na escolha entre finerenona e espironolactona?

Na prática clínica, alguns princípios podem ajudar.

Quando se busca o antagonista mineralocorticoide com evidência randomizada contemporânea mais robusta especificamente no espectro de FEVE igual ou superior a 40%, a finerenona possui atualmente uma vantagem importante.

Quando custo e acesso são determinantes, a espironolactona continua sendo uma alternativa extremamente acessível e com longa experiência clínica.

Em ambos os casos, função renal e potássio precisam ser monitorados.

A presença prévia de ginecomastia ou efeitos hormonais relacionados à espironolactona também pode favorecer a utilização de outro antagonista mineralocorticoide.

Por outro lado, não devemos afirmar que todo paciente atualmente utilizando espironolactona precisa obrigatoriamente migrar para finerenona.

A decisão deve ser individualizada.

O verdadeiro legado do FINEARTS-HF

Talvez a principal contribuição do FINEARTS-HF seja maior do que simplesmente introduzir a finerenona no tratamento da ICFEp.

O estudo reforçou a ideia de que o receptor mineralocorticoide continua sendo um alvo terapêutico relevante mesmo quando a fração de ejeção não está reduzida.

Também ajudou a preencher uma lacuna histórica.

Durante décadas, tínhamos medicamentos capazes de transformar dramaticamente o prognóstico da ICFEr, enquanto a ICFEp permanecia com poucas opções comprovadamente capazes de reduzir eventos clínicos.

Hoje o cenário é diferente.

Os inibidores do SGLT2 constituem uma base terapêutica sólida.

A finerenona acrescenta uma nova possibilidade de redução do risco residual.

Terapias direcionadas à obesidade ampliam ainda mais as opções para determinados fenótipos.

E o tratamento das comorbidades — hipertensão, fibrilação atrial, doença renal, diabetes, obesidade e doença coronariana — continua indispensável.

Conclusão

A finerenona representa um dos avanços mais importantes recentes no tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção levemente reduzida ou preservada.

No FINEARTS-HF, reduziu em 16% o desfecho composto de eventos totais de piora da insuficiência cardíaca e morte cardiovascular, com benefício predominantemente relacionado à redução dos eventos de piora da IC.

A espironolactona continua sendo uma opção relevante, barata e amplamente conhecida, mas sua evidência específica na ICFEp é menos consistente: o TOPCAT não atingiu significância no desfecho primário global, embora tenha demonstrado redução das hospitalizações por insuficiência cardíaca e importantes sinais de benefício em determinados grupos.

Portanto, a diferença atual entre finerenona e espironolactona não deve ser resumida simplesmente como “uma funciona e a outra não”.

A questão central é a força da evidência.

A finerenona possui hoje uma demonstração randomizada mais convincente de benefício clínico nesse espectro da insuficiência cardíaca.

Mas o tratamento ideal continua dependendo do paciente.

Função renal, potássio, pressão arterial, comorbidades, tolerabilidade, custo, acesso e tratamentos concomitantes precisam fazer parte da decisão.

Na insuficiência cardíaca moderna, escolher o medicamento correto continua importante.

Escolher o medicamento correto para o paciente correto é ainda mais importante.

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