Fração de ejeção de 31% e suspeita de comunicação interventricular: quando é necessário intervir?

A presença simultânea de disfunção sistólica importante do ventrículo esquerdo e suspeita de comunicação interventricular (CIV) em um ecocardiograma exige atenção, mas não significa automaticamente que o paciente precise de cirurgia cardíaca.

Na prática, estamos diante de dois problemas que precisam ser abordados de maneiras diferentes. Uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de 31% geralmente exige tratamento clínico precoce e investigação da causa da disfunção ventricular. Já uma possível CIV precisa primeiro ser confirmada, caracterizada e avaliada quanto à sua repercussão hemodinâmica antes que se considere seu fechamento.

O que significa uma fração de ejeção de 31%?

A fração de ejeção representa a proporção de sangue que o ventrículo esquerdo consegue ejetar a cada contração. Quando há quadro clínico compatível com insuficiência cardíaca e a FEVE é igual ou inferior a 40%, o paciente se enquadra no fenótipo de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr).

Uma FEVE de 31%, portanto, representa comprometimento relevante da função sistólica do coração. Isso não significa, isoladamente, que o coração esteja em uma situação irreversível. Em muitos pacientes, a função ventricular pode melhorar substancialmente após identificação da causa e instituição adequada do tratamento.

O conceito moderno de tratamento da ICFEr mudou bastante nos últimos anos. Em vez de acrescentar medicamentos lentamente ao longo de muitos meses, busca-se estabelecer precocemente as principais terapias capazes de modificar a evolução da doença.

Os quatro pilares do tratamento da insuficiência cardíaca

Atualmente, quatro grupos farmacológicos constituem a base do tratamento da ICFEr:

inibidor da neprilisina e do receptor da angiotensina (ARNI), preferencialmente quando apropriado, ou IECA/BRA quando o ARNI não puder ser utilizado;
betabloqueador com evidência para insuficiência cardíaca;
antagonista do receptor mineralocorticoide;
inibidor do SGLT2.

O consenso do American College of Cardiology enfatiza a introdução precoce e a otimização desses quatro pilares, respeitando pressão arterial, função renal, potássio, frequência cardíaca, estado volêmico, contraindicações e tolerabilidade individual.

Essa abordagem é importante porque os benefícios não se limitam à melhora dos sintomas. A terapia baseada em evidências reduz hospitalizações e eventos cardiovasculares e pode aumentar a sobrevida.

Quando existe congestão — edema, dispneia, ortopneia ou outros sinais de retenção hídrica — os diuréticos também desempenham papel fundamental no controle dos sintomas, embora não substituam os medicamentos modificadores de prognóstico.

Mas por que o coração está com a força reduzida?

Encontrar uma FEVE de 31% é apenas o começo da investigação.

É necessário determinar a etiologia da disfunção ventricular. Entre as possibilidades estão doença arterial coronariana, hipertensão arterial, miocardiopatias, doenças valvares, arritmias persistentes, exposição a substâncias cardiotóxicas, causas inflamatórias, infecciosas e genéticas, entre outras.

Quando o ecocardiograma demonstra hipocinesia difusa, a avaliação deve ser integrada à história clínica, ao eletrocardiograma, aos exames laboratoriais e, conforme o perfil do paciente, à investigação da circulação coronariana e a outros métodos de imagem.

A ressonância magnética cardíaca pode ser particularmente útil em determinados cenários porque permite avaliar não apenas a função ventricular, mas também características do miocárdio que podem contribuir para a definição etiológica.

E se o ecocardiograma levantar a suspeita de uma CIV?

Aqui existe uma diferença fundamental entre “suspeita de CIV” e “CIV confirmada com indicação de fechamento”.

A comunicação interventricular é uma abertura entre os ventrículos direito e esquerdo. Dependendo de sua localização, tamanho, direção do fluxo e repercussão hemodinâmica, ela pode variar de um achado pequeno e pouco significativo até uma cardiopatia que necessita intervenção.

Quando o ecocardiograma transtorácico apresenta dificuldade técnica e descreve apenas uma estrutura “aparente” ou uma suspeita de comunicação, não é adequado concluir imediatamente que o paciente necessita cirurgia.

O primeiro passo é confirmar se a comunicação realmente existe.

Dependendo do caso, isso pode exigir um ecocardiograma mais detalhado, ecocardiograma transesofágico, ressonância magnética cardíaca ou outros métodos complementares.

O tamanho da CIV sozinho determina a necessidade de cirurgia?

Não.

Uma medida como 6,6 mm, isoladamente, não responde à pergunta mais importante: qual é a repercussão dessa comunicação sobre o coração e a circulação pulmonar?

É necessário analisar conjuntamente a anatomia, o volume do shunt, as dimensões das câmaras cardíacas, a presença de sobrecarga ventricular, a pressão pulmonar e, em situações selecionadas, a resistência vascular pulmonar.

Um parâmetro importante é a relação Qp:Qs, que compara o fluxo sanguíneo pulmonar com o fluxo sistêmico.

Um Qp:Qs de 1:1 significa, de forma simplificada, que os fluxos pulmonar e sistêmico são semelhantes. À medida que essa relação aumenta, cresce a possibilidade de um shunt esquerda-direita hemodinamicamente relevante.

As diretrizes ACC/AHA publicadas em 2026 recomendam o fechamento de uma CIV em adultos quando existe shunt esquerda-direita significativo, definido por Qp:Qs ≥1,5, associado a dilatação significativa ou progressiva do ventrículo esquerdo e ausência de hipertensão arterial pulmonar, com resistência vascular pulmonar ≤2 unidades Wood.

Em pacientes com sobrecarga volumétrica do VE, Qp:Qs ≥1,5 e resistência vascular pulmonar entre >2 e <5 unidades Wood, o fechamento pode continuar sendo razoável, mas a avaliação torna-se mais individualizada.

Portanto, não se opera simplesmente “uma CIV de 6,6 mm”. Trata-se o impacto fisiológico da cardiopatia.

Um dado importante: as câmaras direitas estão normais

Esse é um ponto que merece atenção.

Quando existe uma comunicação intracardíaca com shunt importante, geralmente esperamos encontrar repercussões anatômicas e hemodinâmicas coerentes com a magnitude e localização desse fluxo anormal.

Se o exame mostra hipocinesia difusa do ventrículo esquerdo, FEVE de 31%, mas câmaras direitas preservadas e pressão pulmonar estimada baixa, por exemplo, não se deve automaticamente atribuir toda a disfunção ventricular à possível CIV.

Isso aumenta a importância de investigar uma causa independente para a cardiomiopatia e, paralelamente, confirmar se a comunicação descrita no ecocardiograma realmente existe e qual é sua importância.

Pressão pulmonar normal é um bom sinal?

Uma pressão sistólica da artéria pulmonar estimada em aproximadamente 21 mmHg não sugere hipertensão pulmonar pelo ecocardiograma.

Esse é um dado favorável, mas não deve ser interpretado isoladamente.

Nos pacientes em que a decisão de fechamento de uma cardiopatia congênita depende da hemodinâmica pulmonar, pode ser necessário avaliar com maior precisão a resistência vascular pulmonar e outras variáveis. As diretrizes atuais recomendam que pacientes adultos com CIV sejam avaliados quanto à presença de hipertensão arterial pulmonar justamente porque esse elemento influencia diretamente a decisão terapêutica.

Cirurgia ou fechamento por cateter?

Mesmo depois de confirmar uma CIV significativa, ainda existe uma segunda pergunta: qual é a melhor maneira de fechá-la?

Nem todas as comunicações interventriculares são iguais.

A decisão entre acompanhamento, fechamento percutâneo por cateter e cirurgia depende da localização anatômica do defeito, suas relações com as valvas, dimensões, repercussão hemodinâmica, resistência vascular pulmonar, presença de insuficiência aórtica, história de endocardite e outras características individuais.

Em adultos com CIV, especialmente quando existe cardiopatia congênita estrutural relevante, a avaliação por equipe com experiência em cardiopatias congênitas do adulto é importante. As diretrizes atuais também estabelecem situações adicionais nas quais o fechamento pode ser considerado, como determinados casos associados à insuficiência aórtica progressiva ou história recente de endocardite envolvendo a CIV.

E o desfibrilador implantável?

Uma FEVE de 31% também levanta uma questão frequente: o paciente precisa imediatamente de um cardiodesfibrilador implantável (CDI)?

Em muitos pacientes recém-diagnosticados, não.

Primeiro é necessário instituir e otimizar a terapia medicamentosa, tratar causas potencialmente reversíveis e posteriormente reavaliar a função ventricular.

O consenso do ACC recomenda avaliação para terapia com dispositivos quando a FEVE permanece ≤35% apesar de pelo menos três meses de tratamento clínico otimizado, desde que o paciente preencha os demais critérios para CDI ou terapia de ressincronização cardíaca.

Portanto, uma FEVE inicial de 31% não significa automaticamente indicação imediata de implante.

O coração pode recuperar a fração de ejeção?

Sim.

Uma das razões pelas quais a reavaliação é tão importante é justamente a possibilidade de remodelamento reverso.

Após tratamento adequado da insuficiência cardíaca e correção de fatores causais, alguns pacientes apresentam melhora significativa da função ventricular. Em determinadas situações, a fração de ejeção pode inclusive retornar para valores próximos da normalidade.

Por isso, o tratamento inicial adequado pode mudar tanto o prognóstico quanto decisões futuras sobre dispositivos e procedimentos invasivos.

Qual seria a sequência de investigação?

Diante de uma situação com FEVE de aproximadamente 31% associada à suspeita ecocardiográfica de CIV, o raciocínio costuma envolver simultaneamente três frentes: iniciar e otimizar o tratamento da insuficiência cardíaca; investigar a causa da disfunção ventricular; e confirmar anatomicamente a possível comunicação interventricular, determinando sua repercussão.

Caso a CIV seja confirmada, passam a ser fundamentais parâmetros como Qp:Qs, dimensões ventriculares, pressão pulmonar e resistência vascular pulmonar. Só então é possível discutir de maneira fundamentada observação, fechamento percutâneo ou cirurgia.

Em resumo

Uma fração de ejeção de 31% merece tratamento e investigação precoces, mas não significa automaticamente necessidade de cirurgia.

Da mesma forma, encontrar uma possível CIV no ecocardiograma não significa que ela precise ser fechada.

O ponto central é separar as duas perguntas: por que o ventrículo esquerdo está disfuncionante? E a comunicação interventricular realmente existe e apresenta repercussão hemodinâmica suficiente para justificar intervenção?

Responder corretamente a essas duas questões evita tanto o atraso no tratamento da insuficiência cardíaca quanto procedimentos desnecessários.

Este conteúdo tem caráter educativo e informativo e não substitui consulta médica, avaliação individualizada ou análise completa dos exames do paciente.

Referências principais

Maddox TM, Januzzi JL Jr, Allen LA, et al. 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2024;83(15):1444-1488.

Gurvitz M, Krieger EV, Fuller S, et al. 2025 ACC/AHA/HRS/ISACHD/SCAI Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease. J Am Coll Cardiol. 2026;87(7):822-976.

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