Insuficiência Cardíaca em 2026: Novas Diretrizes, Quarteto Fantástico, Finerenona, Semaglutida e Tirzepatida
A cardiologia está mudando: o tratamento da insuficiência cardíaca vai muito além da fração de ejeção
A insuficiência cardíaca (IC) representa uma das principais causas de hospitalização, perda de qualidade de vida e mortalidade cardiovascular no mundo. Apesar dos avanços terapêuticos das últimas décadas, continua sendo uma síndrome complexa, frequentemente associada à hipertensão arterial, diabetes mellitus, obesidade, doença renal crônica e doença arterial coronariana.
Nos últimos anos, entretanto, ocorreu uma transformação importante na maneira como os cardiologistas tratam essa condição.
O tratamento deixou de depender exclusivamente da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e passou a considerar também os mecanismos fisiopatológicos, as comorbidades e os diferentes fenótipos clínicos.
Essa evolução foi impulsionada por grandes ensaios clínicos, incluindo DAPA-HF, EMPEROR-Reduced, DELIVER, EMPEROR-Preserved, FINEARTS-HF, STEP-HFpEF e SUMMIT.
Os resultados consolidaram o papel dos inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (iSGLT2), ampliaram as possibilidades terapêuticas com antagonistas dos receptores mineralocorticoides e introduziram uma nova perspectiva: o tratamento da obesidade como parte da estratégia terapêutica da insuficiência cardíaca.
1. Como a insuficiência cardíaca é classificada atualmente?
Tradicionalmente, a insuficiência cardíaca é classificada de acordo com a fração de ejeção ventricular esquerda.
Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr)
Caracterizada por FEVE igual ou inferior a 40%.
Nesse grupo, existe comprometimento da função sistólica ventricular, frequentemente associado à dilatação das cavidades cardíacas e à ativação de mecanismos neuro-hormonais.
É a categoria na qual encontramos as evidências mais consolidadas de redução de mortalidade com tratamento farmacológico.
Insuficiência cardíaca com fração de ejeção levemente reduzida (ICFEI)
Tradicionalmente definida por FEVE entre 41% e 49%.
Esses pacientes apresentam características intermediárias entre a insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e preservada.
Estudos recentes demonstraram que algumas terapias apresentam benefícios ao longo de um espectro contínuo de fração de ejeção, reduzindo a importância de divisões rígidas entre categorias.
Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp)
Tradicionalmente definida por FEVE igual ou superior a 50%.
Nesse cenário, o ventrículo esquerdo pode apresentar função sistólica global aparentemente normal, mas existem alterações relacionadas ao relaxamento ventricular, à complacência miocárdica e às pressões de enchimento.
É importante destacar que uma fração de ejeção normal, isoladamente, não estabelece nem exclui o diagnóstico de insuficiência cardíaca.
O diagnóstico exige associação entre manifestações clínicas e evidências objetivas de alterações cardíacas estruturais ou funcionais, frequentemente complementadas por peptídeos natriuréticos e avaliação ecocardiográfica.
Uma mudança importante na interpretação da fração de ejeção
A tendência contemporânea é compreender a insuficiência cardíaca como uma síndrome distribuída ao longo de um espectro fisiopatológico.
Entretanto, os pontos de corte utilizados nos estudos não são uniformes.
O DELIVER e o EMPEROR-Preserved, por exemplo, incluíram pacientes com FEVE superior a 40%, enquanto outras pesquisas utilizaram limites diferentes.
Assim, os resultados não devem ser automaticamente extrapolados para todas as categorias.
Quanto à eventual incorporação da ICFE levemente reduzida à categoria de ICFEp na diretriz brasileira de 2026, essa mudança específica precisa ser confirmada no documento integral da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
2. O quarteto fantástico continua sendo a base do tratamento da ICFEr
O tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida passou por uma verdadeira revolução.
Atualmente, quatro grupos farmacológicos constituem a base do tratamento modificador de prognóstico.
Primeiro pilar: bloqueio do sistema renina-angiotensina
Inclui os inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA), bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA) e inibidores da neprilisina associados a bloqueadores do receptor da angiotensina (ARNI).
O sacubitril-valsartana representa um dos principais avanços dessa classe.
O estudo PARADIGM-HF demonstrou superioridade do sacubitril-valsartana em relação ao enalapril na redução de morte cardiovascular e hospitalização por insuficiência cardíaca em pacientes selecionados com ICFEr.
Entretanto, existe uma distinção importante entre iniciar diretamente sacubitril-valsartana em pacientes sem tratamento prévio e substituir um iECA ou BRA por ARNI.
A diretriz europeia de 2021 atribuiu recomendação IIb/B ao início de sacubitril-valsartana em determinados pacientes sem exposição prévia a iECA, enquanto estabeleceu recomendação mais forte para sua utilização em substituição ao iECA em pacientes elegíveis.
Diretrizes americanas também reconhecem o ARNI como tratamento preferencial em pacientes sintomáticos com ICFEr, quando viável.
Portanto, a escolha deve considerar pressão arterial, função renal, potássio, tolerabilidade e contexto clínico.
Segundo pilar: betabloqueadores
Os betabloqueadores reduzem a hiperatividade simpática, melhoram o remodelamento ventricular e diminuem mortalidade e hospitalizações.
Os medicamentos com evidência consolidada incluem carvedilol, bisoprolol e succinato de metoprolol.
Sua introdução deve ocorrer preferencialmente quando o paciente estiver clinicamente estável, com titulação progressiva conforme frequência cardíaca, pressão arterial e tolerabilidade.
Terceiro pilar: antagonistas dos receptores mineralocorticoides
Espironolactona e eplerenona apresentam benefícios prognósticos importantes na ICFEr.
Esses medicamentos reduzem os efeitos deletérios da aldosterona, incluindo fibrose miocárdica e retenção hidrossalina.
O tratamento exige acompanhamento da função renal e do potássio sérico, especialmente em pacientes com doença renal crônica.
Quarto pilar: inibidores do SGLT2
Dapagliflozina e empagliflozina modificaram profundamente o tratamento da insuficiência cardíaca.
Inicialmente desenvolvidos para o diabetes mellitus tipo 2, demonstraram benefícios cardiovasculares relevantes independentemente da presença de diabetes.
Na ICFEr, reduzem hospitalizações e eventos cardiovasculares, com benefícios observados precocemente após a introdução.
Por que iniciar rapidamente os quatro pilares?
Uma das mudanças mais importantes da cardiologia contemporânea é evitar a demora excessiva para introduzir os tratamentos modificadores de prognóstico.
A estratégia atual favorece o início precoce das quatro classes, em doses toleradas, seguido de titulação progressiva.
Isso não significa que todos os medicamentos devam ser iniciados simultaneamente em qualquer paciente.
A sequência deve considerar congestão, hipotensão, bradicardia, disfunção renal e alterações eletrolíticas.
O objetivo é alcançar proteção cardiovascular abrangente o mais rapidamente possível, sem comprometer a segurança.
3. Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada: uma nova era terapêutica
Durante muitos anos, a ICFEp representou um dos maiores desafios da cardiologia.
Diversos medicamentos que demonstravam benefícios expressivos na ICFEr não conseguiam reproduzir os mesmos resultados em pacientes com fração de ejeção preservada.
Isso começou a mudar com os inibidores do SGLT2.
Empagliflozina e dapagliflozina
Os estudos EMPEROR-Preserved e DELIVER demonstraram redução de eventos relacionados à piora da insuficiência cardíaca em pacientes com FEVE superior a 40%.
Os benefícios ocorreram independentemente da presença de diabetes mellitus.
A atualização europeia de 2023 passou a recomendar dapagliflozina ou empagliflozina com classe I, nível de evidência A, para pacientes com insuficiência cardíaca sintomática e fração de ejeção levemente reduzida ou preservada.
O principal benefício observado foi a redução de hospitalizações e eventos de piora da insuficiência cardíaca.
É importante diferenciar esse resultado de uma redução isolada e comprovada da mortalidade cardiovascular, que não foi demonstrada de maneira uniforme em todos os estudos.
Atualmente, os iSGLT2 representam uma das intervenções farmacológicas mais bem fundamentadas para a ICFEp.
4. Espironolactona na ICFEp: por que as evidências são menos consistentes?
A espironolactona possui papel consolidado na ICFEr.
Entretanto, na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, os resultados são menos conclusivos.
O estudo TOPCAT investigou a utilização de espironolactona em pacientes com ICFEp.
O desfecho primário combinado não apresentou redução estatisticamente significativa na população global.
Apesar disso, houve sinal favorável para redução de hospitalizações por insuficiência cardíaca.
Também foram observadas diferenças importantes entre regiões geográficas participantes, dificultando a interpretação dos resultados.
Por esse motivo, diretrizes americanas tradicionalmente atribuíram recomendação mais cautelosa à utilização de antagonistas mineralocorticoides esteroidais na ICFEp.
A espironolactona pode ser considerada em pacientes selecionados, particularmente quando existem características clínicas que sugerem maior probabilidade de benefício.
Entretanto, não deve ser interpretada como uma terapia com a mesma robustez de evidência apresentada pelos iSGLT2 nesse grupo.
5. Finerenona: uma nova opção para a insuficiência cardíaca com fração de ejeção superior a 40%
A finerenona representa um avanço importante no tratamento cardiovascular.
Trata-se de um antagonista não esteroidal do receptor mineralocorticoide.
Embora compartilhe o mesmo alvo farmacológico da espironolactona, apresenta características farmacológicas diferentes.
Inicialmente, a finerenona demonstrou benefícios cardiovasculares e renais em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e doença renal crônica.
Posteriormente, o estudo FINEARTS-HF ampliou sua investigação para pacientes com insuficiência cardíaca e FEVE igual ou superior a 40%.
O que demonstrou o FINEARTS-HF?
O estudo incluiu aproximadamente 6.000 pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção levemente reduzida ou preservada.
A finerenona foi comparada ao placebo, em associação ao tratamento habitual.
Durante seguimento mediano de aproximadamente 32 meses, observou-se redução significativa do desfecho primário composto por eventos totais de piora da insuficiência cardíaca e morte cardiovascular.
A redução relativa foi de aproximadamente 16%.
Também ocorreu diminuição dos eventos de piora da insuficiência cardíaca.
Entretanto, a redução isolada da mortalidade cardiovascular não atingiu significância estatística.
Esses resultados ampliaram as opções terapêuticas para pacientes com insuficiência cardíaca e FEVE superior a 40%.
Finerenona é superior à espironolactona?
Essa é uma pergunta relevante para a prática clínica.
Entretanto, ainda não existe evidência robusta proveniente de um grande ensaio clínico randomizado comparando diretamente finerenona e espironolactona especificamente na ICFEp.
O TOPCAT e o FINEARTS-HF apresentam diferenças metodológicas, populacionais e de tratamento concomitante.
Portanto, não é cientificamente adequado concluir superioridade clínica direta da finerenona apenas comparando os resultados desses estudos.
O que podemos afirmar é que a finerenona apresentou benefício significativo no desfecho primário do FINEARTS-HF, enquanto a espironolactona não atingiu significância no desfecho primário global do TOPCAT.
A escolha terapêutica deve considerar características clínicas, disponibilidade, custo, função renal e potássio sérico.
Segurança renal e hipercalemia
A finerenona também exige monitorização laboratorial.
Uma análise do FINEARTS-HF demonstrou que pacientes com função renal reduzida ou potássio basal mais elevado apresentaram maior frequência de eventos adversos e interrupções terapêuticas.
Apesar disso, não foi identificada heterogeneidade estatisticamente significativa do benefício cardiovascular entre as categorias de função renal e potássio avaliadas.
Portanto, a monitorização da creatinina, taxa de filtração glomerular e potássio permanece indispensável.
6. Obesidade e insuficiência cardíaca: uma relação muito mais importante do que imaginávamos
A obesidade deixou de ser considerada apenas uma comorbidade associada à insuficiência cardíaca.
Atualmente, é reconhecida como um dos mecanismos fisiopatológicos relevantes em determinados fenótipos de ICFEp.
O excesso de tecido adiposo está associado a inflamação sistêmica, expansão do volume plasmático, alterações hemodinâmicas, resistência à insulina e aumento das pressões de enchimento cardíaco.
Além disso, a adiposidade visceral e epicárdica pode contribuir para alterações da função ventricular e da interação cardiopulmonar.
Esse conjunto de mecanismos ajuda a explicar por que pacientes obesos apresentam elevada prevalência de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.
O reconhecimento desse fenótipo abriu caminho para intervenções terapêuticas direcionadas à redução ponderal.
7. Semaglutida e insuficiência cardíaca: o que demonstrou o STEP-HFpEF?
A semaglutida, agonista do receptor de GLP-1, ganhou destaque no tratamento da obesidade e do diabetes mellitus tipo 2.
O estudo STEP-HFpEF avaliou seus efeitos em pacientes com obesidade e insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.
Os resultados demonstraram benefícios importantes.
Os pacientes tratados apresentaram redução significativa do peso corporal, melhora dos sintomas relacionados à insuficiência cardíaca e melhora da capacidade funcional.
Também foram observados benefícios em parâmetros de qualidade de vida.
Esses resultados indicam que o tratamento da obesidade pode modificar manifestações clínicas relevantes da ICFEp.
Entretanto, o STEP-HFpEF não foi desenhado nem dimensionado principalmente para demonstrar redução de mortalidade cardiovascular.
Portanto, seus resultados devem ser interpretados predominantemente como evidência de melhora sintomática, funcional e metabólica.
Isso não diminui sua relevância clínica.
Para pacientes com limitações importantes nas atividades diárias, melhorar capacidade funcional e qualidade de vida representa um benefício terapêutico significativo.
8. Tirzepatida: o estudo SUMMIT trouxe uma nova perspectiva
A tirzepatida atua como agonista duplo dos receptores de GIP e GLP-1.
Seus efeitos sobre o peso corporal e o metabolismo glicêmico despertaram interesse em diferentes condições cardiovasculares.
O estudo SUMMIT avaliou 731 pacientes com obesidade e insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.
Os participantes foram randomizados para tirzepatida ou placebo.
Os resultados demonstraram melhora dos sintomas, da qualidade de vida e da capacidade funcional.
Além disso, a tirzepatida reduziu o risco do desfecho composto por morte cardiovascular ou piora da insuficiência cardíaca.
A redução relativa foi de aproximadamente 38%.
Esse resultado representa uma diferença importante em relação ao STEP-HFpEF, pois o SUMMIT avaliou formalmente eventos clínicos de insuficiência cardíaca.
Entretanto, o benefício do desfecho composto foi impulsionado principalmente pela redução dos eventos de piora da insuficiência cardíaca, não sendo possível afirmar redução isolada e definitiva da mortalidade cardiovascular.
Análises adicionais também demonstraram benefícios em pacientes com doença renal crônica associada.
Semaglutida ou tirzepatida: qual é melhor na ICFEp?
Não existem evidências suficientes para afirmar superioridade cardiovascular direta de uma molécula sobre a outra nessa população.
Os estudos utilizaram desenhos, populações e desfechos diferentes.
A semaglutida apresenta evidências robustas de melhora dos sintomas, capacidade funcional e perda ponderal.
A tirzepatida também demonstrou esses benefícios e apresentou redução significativa de um desfecho clínico composto envolvendo piora da insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular.
A escolha deve ser individualizada, considerando obesidade, diabetes, tolerabilidade, contraindicações, acesso e objetivos terapêuticos.
9. O tratamento da insuficiência cardíaca está se tornando individualizado por fenótipos
Uma das tendências mais relevantes da cardiologia moderna é abandonar a ideia de que todos os pacientes com a mesma fração de ejeção devem receber exatamente o mesmo tratamento.
A abordagem contemporânea procura identificar os mecanismos predominantes em cada indivíduo.
No paciente com ICFEr, a prioridade continua sendo a introdução dos quatro pilares farmacológicos modificadores de prognóstico.
Na ICFEp, os inibidores do SGLT2 representam uma base terapêutica importante.
A finerenona surge como opção adicional fundamentada em evidências de redução de eventos de piora da insuficiência cardíaca.
Nos pacientes com obesidade associada, medicamentos como semaglutida e tirzepatida podem proporcionar benefícios clínicos relevantes, especialmente quando existe um fenótipo de ICFEp relacionado à adiposidade.
Nos pacientes com doença renal crônica, a escolha terapêutica exige atenção especial à função renal, ao potássio e às indicações específicas de cada medicamento.
A presença de fibrilação atrial, hipertensão pulmonar, doença coronariana, valvopatias ou amiloidose cardíaca também modifica a estratégia terapêutica.
O objetivo é combinar tratamentos com mecanismos complementares, evitando tanto a utilização indiscriminada de medicamentos quanto a omissão de terapias comprovadamente eficazes.
É importante observar que algoritmos publicados em periódicos científicos, como o JACC: Heart Failure, podem apresentar propostas de sequenciamento terapêutico que ainda não correspondem integralmente às recomendações formais de todas as sociedades médicas.
10. O que muda na prática clínica em 2026?
A principal transformação é que o tratamento da insuficiência cardíaca está deixando de ser exclusivamente orientado pela função sistólica ventricular.
A fração de ejeção continua importante, mas não representa toda a complexidade da doença.
O cardiologista precisa considerar a interação entre coração, rins, metabolismo, tecido adiposo e sistema vascular.
Na ICFEr, iniciar precocemente o quarteto fantástico continua sendo uma prioridade.
Na ICFEp, os iSGLT2 estabeleceram uma base sólida de tratamento farmacológico.
A finerenona ampliou as possibilidades terapêuticas em pacientes com FEVE igual ou superior a 40%, embora sua posição exata nos diferentes algoritmos dependa das diretrizes adotadas e das características do paciente.
A semaglutida e a tirzepatida demonstraram que tratar a obesidade pode melhorar substancialmente a condição clínica de pacientes com ICFEp associada ao excesso de peso.
Entretanto, nenhuma dessas estratégias substitui o controle da congestão, da hipertensão arterial, da fibrilação atrial, das valvopatias e das demais condições cardiovasculares associadas.
Também permanece fundamental avaliar adesão medicamentosa, capacidade funcional, função renal e possíveis efeitos adversos.
Conclusão: estamos entrando na era da cardiologia de precisão na insuficiência cardíaca
O tratamento da insuficiência cardíaca evoluiu de maneira extraordinária.
A combinação de medicamentos neuro-hormonais, inibidores do SGLT2, antagonistas mineralocorticoides e terapias metabólicas permite abordar diferentes mecanismos envolvidos na progressão da doença.
O quarteto fantástico permanece indispensável na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.
Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, os avanços recentes finalmente ofereceram tratamentos capazes de reduzir eventos clínicos relevantes.
A finerenona, a semaglutida e a tirzepatida representam diferentes dimensões dessa evolução.
Entretanto, o verdadeiro avanço não consiste simplesmente em adicionar novos medicamentos.
Consiste em compreender qual paciente se beneficia de determinada intervenção, qual é a magnitude comprovada desse benefício e quais riscos precisam ser considerados.
A cardiologia moderna caminha para um tratamento cada vez mais individualizado, fundamentado em evidências científicas e direcionado não apenas à redução de hospitalizações, mas também à preservação da capacidade funcional e da qualidade de vida.
O futuro da insuficiência cardíaca não será determinado exclusivamente pela fração de ejeção.
Será determinado pela compreensão integrada dos diferentes fenótipos cardiovasculares e metabólicos de cada paciente.
Referências científicas
- Cannata A, Crespo-Leiro MG, Bromage DI, Ruschitzka F, McDonagh TA. Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. The Lancet. 2026;407:529-542. DOI: 10.1016/S0140-6736(25)01851-3.
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure. European Heart Journal. 2021;42:3599-3726.
- Kittleson MM, Panjrath GS, Amancherla K, et al. 2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Journal of the American College of Cardiology. 2023;81:1835-1878.
- Borlaug BA, Sharma K, Shah SJ, Ho JE. Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: JACC Scientific Statement. Journal of the American College of Cardiology. 2023;81:1810-1834.
- Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al. Dapagliflozin in Heart Failure With Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. New England Journal of Medicine. 2022;387:1089-1098.
- Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al. Empagliflozin in Heart Failure With a Preserved Ejection Fraction. New England Journal of Medicine. 2021;385:1451-1461.
- Solomon SD, McMurray JJV, Vaduganathan M, et al. Finerenone in Heart Failure With Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. New England Journal of Medicine. 2024;391:1475-1485.
- Kosiborod MN, Abildstrøm SZ, Borlaug BA, et al. Semaglutide in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction and Obesity. New England Journal of Medicine. 2023;389:1069-1084.
- Packer M, Zile MR, Kramer CM, et al. Tirzepatide for Heart Failure With Preserved Ejection Fraction and Obesity. New England Journal of Medicine. 2025;392:427-437.
- Shahid I, Khan MS, Butler J, Fonarow GC, Greene SJ. Initiation and Sequencing of Guideline-Directed Medical Therapy for Heart Failure Across the Ejection Fraction Spectrum. Heart Failure Reviews. 2025;30:515-523.
Dr. Leandro Fioravanti Figueiredo
Cardiologista | Cirurgião Vascular e Geral
CRM MG 53102 | CRM SP 247039
RQE 35112 | 37080 | 65096
Títulos AMB 144415 | 157859 | 245309
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