Probabilidade pré-teste de doença coronariana: como decidir quem realmente precisa investigar as coronárias?
A investigação da dor torácica mudou significativamente nos últimos anos. Durante décadas, muitos pacientes com desconforto no peito eram encaminhados quase automaticamente para teste ergométrico, cintilografia, ecocardiograma de estresse ou até cinecoronariografia.
Hoje, a estratégia é diferente.
Antes de escolher o exame, devemos responder a uma pergunta fundamental:
Qual é a probabilidade de este paciente realmente apresentar doença arterial coronariana obstrutiva?
Essa é a lógica da probabilidade pré-teste (PTP). Quando bem utilizada, ela permite concentrar exames nos pacientes que realmente podem se beneficiar deles e evitar uma cascata diagnóstica desnecessária em indivíduos de muito baixo risco.
A diretriz AHA/ACC de dor torácica recomenda o emprego de modelos contemporâneos de probabilidade pré-teste em pacientes com dor torácica estável e sem doença arterial coronariana conhecida. [1]
O que significa probabilidade pré-teste?
Probabilidade pré-teste é uma estimativa da chance de uma determinada doença existir antes da realização do exame diagnóstico que estamos considerando.
No contexto da dor torácica, queremos estimar principalmente a possibilidade de doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva.
Isso é importante porque nenhum exame deve ser interpretado isoladamente.
O mesmo resultado pode ter significados diferentes em um homem de 65 anos, diabético e tabagista com dor típica aos esforços e em uma mulher de 35 anos sem fatores de risco, apresentando pontadas torácicas sem relação com exercício.
A probabilidade existente antes do teste modifica a interpretação do resultado obtido depois dele.
É justamente aqui que entram modelos como o CAD Consortium.
CAD Consortium: transformando história clínica em probabilidade de DAC
O CAD Consortium foi desenvolvido para estimar a probabilidade de doença coronariana obstrutiva em pacientes sintomáticos.
Existem três versões progressivamente mais completas do modelo.
Modelo básico
Considera principalmente:
- idade;
- sexo;
- características da dor torácica;
- contexto clínico.
Modelo clínico
Acrescenta fatores tradicionais de risco cardiovascular:
- diabetes;
- hipertensão arterial;
- hiperlipidemia;
- tabagismo.
Modelo estendido
Acrescenta ainda uma informação anatômica extremamente importante:
o escore de cálcio coronariano (CAC).
A lógica é simples: quanto mais informações relevantes fornecemos ao modelo, melhor conseguimos estimar a verdadeira probabilidade de DAC.
Por que não utilizar simplesmente o antigo Diamond-Forrester?
Durante muitos anos, o modelo de Diamond-Forrester foi uma das principais ferramentas utilizadas para estimar a probabilidade de doença coronariana.
O problema é que as populações mudaram.
A prevalência de DAC obstrutiva entre pacientes encaminhados para investigação atualmente é diferente daquela observada nas populações utilizadas para construir modelos históricos.
Consequentemente, modelos antigos podem superestimar a probabilidade de DAC, levando à realização de exames desnecessários.
Esse problema é particularmente relevante entre mulheres.
Em análise da coorte SCOT-HEART, o CAD Consortium apresentou desempenho discriminatório superior ao Diamond-Forrester atualizado, com AUC de aproximadamente 0,79 contra 0,77, além de melhor capacidade de reclassificação de pacientes de baixo risco. [2]
Outro estudo, realizado em população de pronto-socorro, também demonstrou melhor discriminação do CAD Consortium clínico em comparação ao Diamond-Forrester atualizado, com AUC de 0,754 versus 0,718. [3]
Isso não significa que qualquer escore funcione perfeitamente em todas as populações. O CAD Consortium pode, por exemplo, subestimar a prevalência de doença em determinados grupos de maior risco.
O escore auxilia o raciocínio clínico; não substitui o médico.
O tipo de dor continua sendo fundamental
Antes de utilizar qualquer calculadora, é necessário caracterizar corretamente os sintomas.
Historicamente, a dor torácica foi dividida em típica, atípica e não anginosa.
A definição clássica de angina típica exige três características:
- desconforto constritivo no tórax, pescoço, mandíbula, ombro ou braço;
- desencadeado por esforço físico ou estresse emocional;
- aliviado pelo repouso ou nitrato em poucos minutos.
Quando duas características estão presentes, historicamente classificamos como dor atípica.
Quando apenas uma ou nenhuma está presente, a dor é classificada como não anginosa.
Esse conceito é importante porque a probabilidade de DAC muda dramaticamente dependendo da apresentação clínica.
Mas a cardiologia contemporânea tem caminhado para modelos mais sofisticados, que não dependem exclusivamente dessa classificação.
O escore de cálcio pode mudar completamente a probabilidade
Um dos avanços mais interessantes foi incorporar o Coronary Artery Calcium Score (CAC) à avaliação.
O escore de cálcio identifica e quantifica calcificação nas artérias coronárias por tomografia computadorizada.
Quando o CAC é zero, a probabilidade de doença coronariana obstrutiva geralmente cai substancialmente em pacientes adequadamente selecionados.
Na população do estudo PROMISE citada pela diretriz americana, aproximadamente 84% dos eventos ocorreram entre pacientes que apresentavam algum cálcio coronariano detectável. [1]
Isso ajuda a explicar por que o modelo estendido do CAD Consortium pode apresentar melhor capacidade de discriminação do que modelos baseados apenas em história clínica.
Entretanto, CAC zero não significa literalmente risco cardiovascular zero, nem exclui universalmente placas coronarianas não calcificadas. A interpretação precisa respeitar idade, sintomas e contexto clínico.
A regra dos 15%: quando investigar?
A diretriz AHA/ACC de dor torácica apresenta estimativas de probabilidade pré-teste de DAC obstrutiva de acordo com idade, sexo e sintomas.
Um ponto particularmente útil para a prática clínica é o valor de aproximadamente 15%.
Em pacientes com probabilidade pré-teste acima desse patamar, os testes não invasivos tendem a apresentar maior benefício diagnóstico.
Quando a probabilidade é ≤15%, a realização de exames pode ser considerada seletivamente de acordo com o julgamento clínico. [1]
Isso não significa:
“PTP de 14% = proibido investigar.”
Nem:
“PTP de 16% = obrigatoriamente fazer angiotomografia.”
O número deve ser interpretado dentro do contexto clínico.
A principal mensagem é evitar exames automáticos em pacientes cuja probabilidade de doença é extremamente pequena.
ESC 2024: uma evolução do conceito
A diretriz europeia de 2024 para síndromes coronarianas crônicas avançou ainda mais nessa estratégia.
A ESC introduziu o conceito de Risk-Factor-weighted Clinical Likelihood (RF-CL).
Em vez de utilizar somente idade, sexo e sintomas, o modelo incorpora também a carga de fatores de risco.
São considerados:
- hipertensão;
- diabetes;
- dislipidemia;
- tabagismo;
- história familiar de DAC prematura.
A partir dessas informações, a probabilidade clínica pode ser classificada em:
Muito baixa: ≤5%
Baixa: >5% a 15%
Moderada: >15% a 50%
Alta: >50%
Esse refinamento tem uma consequência prática importante: muito mais pacientes podem ser corretamente reconhecidos como indivíduos de probabilidade muito baixa.
Em validações do modelo, aproximadamente 38% dos pacientes foram classificados como tendo probabilidade muito baixa, comparados a apenas cerca de 12% pelo modelo ESC-PTP anterior. [4]
Isso representa uma mudança importante na cardiologia diagnóstica.
Menos exames pode significar medicina melhor
Imagine uma mulher de 40 anos, não diabética, não fumante, normotensa e sem dislipidemia, apresentando pontadas torácicas aleatórias, com duração de segundos e sem qualquer relação com esforço.
Agora imagine um homem de 65 anos, hipertenso, diabético, dislipidêmico e tabagista, apresentando pressão retroesternal ao subir uma ladeira, que desaparece após alguns minutos de repouso.
Ambos apresentam “dor no peito”.
Mas a probabilidade pré-teste de DAC é completamente diferente.
Solicitar exatamente a mesma sequência de exames para os dois pacientes ignora informações clínicas extremamente valiosas.
É justamente isso que os novos modelos tentam evitar.
Probabilidade muito baixa: é necessário investigar?
Em pacientes de probabilidade muito baixa, frequentemente não.
Essa talvez seja uma das mudanças mais importantes das diretrizes contemporâneas.
Não realizar um exame pode ser uma decisão médica tão fundamentada quanto solicitá-lo.
Quanto menor a prevalência da doença em determinada população, maior a possibilidade de um resultado positivo representar um falso-positivo.
E um falso-positivo pode iniciar uma cascata:
teste alterado → outro exame → angiotomografia → cinecoronariografia → ansiedade → custos → exposição à radiação ou contraste → eventualmente procedimentos que talvez nunca fossem necessários.
A boa medicina não procura apenas descobrir doenças.
Ela também precisa evitar transformar pessoas de baixíssimo risco em pacientes através de investigação excessiva.
Quando a angio-TC coronária entra na investigação?
Quando existe indicação de investigação anatômica, a angiotomografia das artérias coronárias (CCTA) assumiu papel central na avaliação contemporânea da dor torácica estável.
Ela permite responder duas perguntas importantes:
Existe aterosclerose coronariana?
e
Existe uma obstrução coronariana anatomicamente relevante?
Isso é diferente do teste ergométrico, da cintilografia ou do ecocardiograma de estresse, que procuram principalmente demonstrar as consequências funcionais da doença, particularmente a presença de isquemia.
Portanto:
CCTA → pergunta predominantemente anatômica.
Teste funcional → pergunta predominantemente fisiológica/isquêmica.
A escolha depende da probabilidade clínica, características do paciente, qualidade esperada do exame, capacidade de exercício, ECG basal, doença coronariana previamente conhecida e disponibilidade local.
E o teste ergométrico?
O teste ergométrico continua tendo espaço.
Ele permite avaliar:
- sintomas durante esforço;
- capacidade funcional;
- resposta da pressão arterial;
- comportamento da frequência cardíaca;
- ocorrência de arritmias;
- alterações eletrocardiográficas relacionadas ao exercício.
Entretanto, sua capacidade diagnóstica isolada para DAC é inferior à de estratégias anatômicas ou funcionais com imagem em vários cenários.
Por isso, a escolha do teste deve ser individualizada.
Um exemplo prático
Considere um paciente de 55 anos com desconforto torácico.
Antes de solicitar qualquer exame, pergunte:
Qual é o sexo?
A dor aparece aos esforços?
Melhora com repouso?
Existe hipertensão?
Diabetes?
Dislipidemia?
Tabagismo?
História familiar de doença coronariana precoce?
Já existe CAC conhecido?
A resposta a essas perguntas modifica significativamente a probabilidade de DAC.
Somente depois disso surge a próxima pergunta:
Qual exame acrescentará informação suficiente para mudar minha conduta?
Essa talvez seja uma pergunta mais importante do que simplesmente:
“Qual exame eu devo pedir?”
Do pré-teste ao pós-teste
Existe ainda um princípio estatístico fundamental por trás de toda essa discussão.
Um exame diagnóstico não cria um diagnóstico isoladamente.
Ele modifica uma probabilidade que já existia antes de ser realizado.
Temos:
Probabilidade pré-teste → exame diagnóstico → probabilidade pós-teste.
Quanto melhor estimarmos a primeira, melhor interpretaremos o segundo.
Esse raciocínio é a base da medicina bayesiana aplicada ao diagnóstico.
Um resultado positivo em um indivíduo com probabilidade pré-teste extremamente baixa pode ter significado muito diferente do mesmo resultado em alguém com probabilidade intermediária ou alta.
O futuro da investigação da dor torácica
A evolução das diretrizes americanas e europeias aponta para a mesma direção:
menos investigação indiscriminada e mais investigação orientada pelo risco.
O CAD Consortium foi um passo importante nessa evolução.
O RF-CL da ESC representa outro avanço ao incorporar de maneira mais explícita os fatores de risco cardiovascular à probabilidade clínica.
E o escore de cálcio acrescenta uma terceira dimensão: além de características demográficas, sintomas e fatores de risco, podemos incorporar evidência anatômica de aterosclerose.
Assim, o raciocínio moderno passa progressivamente por:
Sintomas → idade e sexo → fatores de risco → probabilidade clínica → CAC quando apropriado → escolha racional do exame.
A mensagem para levar para casa
A presença de dor torácica não significa automaticamente doença coronariana.
E a ausência de uma dor “perfeitamente típica” também não exclui DAC.
A estratégia mais racional é estimar inicialmente a probabilidade de doença.
Pacientes de probabilidade muito baixa ou baixa frequentemente podem evitar uma sequência desnecessária de exames.
Pacientes com probabilidade moderada ou elevada merecem investigação direcionada, utilizando angio-TC coronária ou métodos funcionais de acordo com a pergunta clínica.
O objetivo não é pedir mais exames. É pedir o exame certo, para o paciente certo, no momento certo.
Referências
- Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain. J Am Coll Cardiol. 2021;78(22):e187-e285. doi:10.1016/j.jacc.2021.07.053.
- Baskaran L, Danad I, Gransar H, et al. A Comparison of the Updated Diamond-Forrester, CAD Consortium, and CONFIRM History-Based Risk Scores for Predicting Obstructive Coronary Artery Disease in Patients With Stable Chest Pain: The SCOT-HEART Coronary CTA Cohort. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(7 Pt 2):1392-1400. doi:10.1016/j.jcmg.2018.02.020.
- Lee UW, Ahn S, Shin YS, et al. Comparison of the CAD Consortium and Updated Diamond-Forrester Scores for Predicting Obstructive Coronary Artery Disease. Am J Emerg Med. 2021;43:200-204. doi:10.1016/j.ajem.2020.02.056.
- Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the Management of Chronic Coronary Syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415-3537. doi:10.1093/eurheartj/ehae177.
- Rasmussen LD, Karim SR, Westra J, et al. Clinical Likelihood Prediction of Hemodynamically Obstructive Coronary Artery Disease in Patients With Stable Chest Pain. JACC Cardiovasc Imaging. 2024;17(10):1199-1210. doi:10.1016/j.jcmg.2024.04.015.
- Winther S, Schmidt SE, Knuuti J, Bøttcher M. Comparison of Pretest Probability Models of Obstructive Coronary Artery Disease. JACC Cardiovasc Imaging. 2022;15(1):173-175. doi:10.1016/j.jcmg.2021.11.019.
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